Enfermeria general.

PRACTICO N°2

María de 24 años.  Ingresa a la guardia del hospital Urgencias  por accidente de tránsito, a la observación presenta: somnolencia, escasa respuesta a preguntas, desorientado en tiempo y persona, se queja de dolor, dificultad para respirar, taquipnea, no se constata  pulsos periféricos, hipotensión 60/ 40, sudoración fría e hipotermia,  a los 10 minutos de su internación  entra en sopor e inconsciencia.

1. Mencione  los criterios  seleccionados para comenzar la valoración.

• Criterios cefalocaudal.
• Por sistema y aparatos.
• Por patrones funciones.

1. Identifique y organice los tipos de datos que se presentan en el caso.

Los datos que se presentan en el caso son datos actuales, subjetivos, objetivos.

• Datos actuales: Ingresa a la guardia del hospital de Urgencias  por accidente de tránsito, somnolencia, escasa respuesta a preguntas, desorientado en tiempo y persona, se queja de dolor, dificultad para respirar, taquipnea, no se constata  pulsos periféricos, hipotensión 60/ 40, sudoración       fría e hipotermia,   sopor e inconsciencia.
• Datos subjetivos: María, 24 años.
• Datos objetivos: hipotensión, dificultad para respirar, taquipnea, se queja de dolor, sudoración fría e hipotermia, no se constata pulsos periféricos, somnolencia, escasa respuesta a preguntas, desorientado en tiempo y persona, sopor e inconsciencia.

1. Cuáles son los métodos y puntos relevantes de recolección de datos que usted, como enfermero seleccionara  para la valoración de datos.

Observación y exploración física:

Aspecto general: expresión facial: somnolencia, se queja de dolor, dificultad respiratoria.

Postura y movilidad: se realiza observando respuestas motoras normales, anormales, teniendo en cuenta lesiones, fisuras y fracturas.

Exploración física:

Inspección: sudoración fría e hipotermia, dificultad para respirar, se queja de dolor.

Palpación: sudoración fría e hipotermia, no se constatan pulsos periféricos, taquipnea.

Auscultación: hipotensión, taquipnea.

Una medida importante que se ha de valorar  son el control  de las cuatro constantes vitales, y en lo posible monitorizar al paciente, los cuales nos van a dar una pauta más completa  de estado de salud del paciente.

1. Complete el siguiente esquema para la organización de los datos

1.   Validación de datos

Fundamente los datos verdaderos seleccionados y confronte con otros datos que se apoyen o se contrapongan los datos observados.

Datos verdaderos:                                               Confrontación:

1. Hipotensión                                                      Hipertensión
2. Taquipnea                                                        Bradipnea
3. Hipotermia                                                        Hipertermia
4. Se queja de dolor                                             Goce- Placer
5. No se constatan pulsos periféricos                   Pulsos Periféricos ±
6. Somnolencia                                                     Insomnio, Desvelo
7. Escasa respuesta a preguntas                         Paciente Verborragico  
8. Desorientado en tiempo y persona                   Lucido
9. Sopor e inconsciencia                                      Claridad de Conciencia

Valores adecuados o estados normales de una persona.

• Los valores normales de la presión arterial son: presión arterial sistólica es de 100 a 140 mmhg y la presión diastólica entre 60 a 90 mmhg.
• Los valores normales de la respiración son: en infantes 25 a 36 respiraciones por minuto.  Niños de 20 a 25 respiraciones por minuto. Adulto   de 12 a 20 respiraciones  por minuto.
• Los valores normales de temperatura axilar son de 36 a 37 °c.
• Un paciente sin dolor se encuentra con sus aspectos sensoriales, emocionales y sociables normales.
• El examen de los pulsos periféricos comienza por la inspección luego está la palpación de vasos arteriales. Los cuales se valoran en pulsos ausentes o positivos.

• Estado de consciencia en donde las funciones neurocognitivas se encuentran activas a la percepción y conocimiento del mundo que lo rodea.
• Persona que responde a preguntas de manera clara concisa sin exagerar en la respuesta.
•  Siempre se debe interrogar al paciente con preguntas como por ejemplo. ¿Sabe qué día es hoy? ¿Donde está hoy ubicado usted? Su apellido y nombre. Esto nos ayuda a saber si el paciente está ubicado en tiempo espacio y persona.
• Cuando un paciente se encuentra consciente este está orientado, lucido, capaz de comunicarse, es un  paciente en estado mental óptimo.

1. Identifique las fuentes de dificultad

           Fuentes de dificultad.

De orden físico- fuente extrínseca- fenómeno de desequilibrio: dolor, dificultad para respirar, sudoración fría, sopor e inconsciencia.

De orden físico –fuente extrínseca- fenómeno de insuficiencia: sopor e inconsciencia, hipotensión, hipotermia.

1. Identifique las manifestaciones de independencia y dependencia  

Las manifestaciones de dependencia son totales ya que se evidencia con las siguientes insuficiencias: respiratorias, circulatorias, neurológicas lo que lo lleva a un desequilibrio  hemodinamico poniendo en riesgo la vida del paciente.

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