Estudio de caso: parte 1, para que el aprendiz identifique los beneficios que reporta al trabajador vinculado formalmente a una organización, el pago de la seguridad social

Esta actividad plantea un Estudio de caso: parte 1, para que el aprendiz identifique los beneficios que reporta al trabajador vinculado formalmente a una organización, el pago de la seguridad social.

RTA El Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Protección Social, a través del Programa de apoyo a la reforma de salud (PARS) ejecutó el proyecto Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos públicos y privados encargados de la afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud con la Unión temporal Bitrán Asociados - Econometría SA – Esap, durante los años 1999 - 2001. En términos generales, el proyecto tuvo como objetivo desarrollar estudios y propuestas que apoyaran el logro de la cobertura universal de la población mediante el aseguramiento en salud y la sostenibilidad financiera del Sistema, para un acceso a servicios de salud con equidad y viabilidad, principales objetivos de la reforma en salud consagrada en la Ley 100 de 1993. En materia de afiliación, el proyecto tuvo como propósito conocer mediante evidencia, las capacidades reales de la sociedad para afiliar más personas al Sistema con las reglas establecidas en ese momento, entre las que se señalan: un mercado de competencia regulada de servicios de salud, un sistema fundamentado en la población ocupada y por tanto sujeto a la dinámica del mercado laboral, condiciones poco claras para la afiliación de trabajadores independientes, y asimetría en el monto de los aportes de asalariados e independientes. Todo esto, dentro un contexto económico y social caracterizado por alta informalidad en el empleo y elevados niveles de desempleo, así como de evasión y elusión al Sistema. Dentro de lo anterior, la obligatoriedad de la afiliación al Sistema (previo pago de una contribución o subsidio) aparece como un tema a analizar, dado que este concepto fundamentalmente público, se ha tendido a volver privado al entender la afiliación de las personas a las entidades promotoras de salud (aseguradoras) y no al Sistema como tal. Otro tema a considerar son los factores y situaciones que inciden en la afiliación y el pago de las contribuciones a salud. El acceso de la población a los servicios de salud está determinado por las formas de financiamiento de los sistemas de salud, los beneficios cubiertos y la organización de la prestación de los servicios. Cuando en los sistemas de seguridad social en salud no se dan las condiciones para que una persona se interese por participar en los mismos sin necesidad de coerción, se establece la obligatoriedad del aseguramiento, la cual no resulta suficiente para incentivar la permanencia de los asalariados, ni la afiliación de los independientes frente a fluctuaciones en el empleo o en los ingresos de la población. Sobre el concepto de la obligatoriedad de la afiliación, se sustenta la evasión y elusión de la afiliación y el pago de los aportes, por el incumplimiento de estas obligaciones. La búsqueda de alternativas para la afiliación de la población independiente, principalmente de aquella que no es lo suficientemente pobre (pobreza estructural) para clasificar al Régimen Subsidiado en salud, ni tiene la capacidad de pago suficiente para aportar al Régimen Contributivo (denominada población sándwich, que constituía aproximadamente el 25% de la población según estimaciones del estudio), se plantea entonces como tarea prioritaria para avanzar en el cumplimento de los principios de universalidad y equidad. Resulta igualmente claro, que los problemas de evasión y elusión trascienden los análisis enfocados fundamentalmente a las limitaciones del control y la fiscalización, por lo que el estudio explora una problemática más amplia en torno a las condiciones que determinan las decisiones sobre afiliación y pago de aportes, a partir del diagnóstico de la relación de la población con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El diagnóstico basado en información primaria de las encuestas del Dane de Calidad de Vida de 1997 y de Hogares del año 2000, examinó la cobertura, la afiliación al Sistema con respecto a la situación estructural y coyuntural de los hogares y el acceso a los servicios de salud. Estimó de igual manera, los niveles de evasión y elusión, el equilibrio financiero del Sistema y el impacto de la inclusión de los regímenes de excepción en el Régimen Contributivo. La revisión de experiencias internacionales complementó la caracterización del Sistema, estableciendo una importante línea de base para evaluaciones de su comportamiento futuro. Otro tema importante abordado por el proyecto, fue la condición de las entidades promotoras de salud como delegatarias de la función de captación de los aportes de los afiliados al Sistema, la cual en la práctica se ha traducido más en una relación con un cliente que con un contribuyente, al asumir éstas sólo una parte de la delegación relacionada con la promoción de la afiliación y la oportunidad del pago, por depender sus ingresos de estos. Al no depender los ingresos de las aseguradoras del ingreso base de cotización, no tienden a controlar la integridad del pago de los aportes, con lo cual se afectan los recursos del Sistema y se constituye en un elemento que incide en la evasión y elusión. En este sentido, el estudio considera que la función de financiamiento y recaudo no puedan estar basadas en estructuras de delegación, proponiendo un esquema de recaudo centralizado en cuentas únicas del Sistema, soportado en una autoliquidación unificada de aportes. De forma complementaria, sugiere otras alternativas como el Número Único de Identificación Personal, el Registro Único de Aportantes y Retenedores del Régimen Contributivo y el Banco Único de Afiliados al Sistema, encaminadas a resolver las limitaciones de información de afiliados y recaudo. Afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema general de seguridad social en salud 9 Cabe señalar que estas propuestas aportaron elementos a discusiones e iniciativas sobre el desarrollo del sistema de información, que actualmente se están implementando como la Planilla Integrada de Pago de Aportes y el Registro Único de Afiliados (a pensiones, salud, riesgos profesionales, Sena, ICBF, cajas de compensación familiar y beneficiarios de la red de protección social), al establecimiento de normas y procedimientos para la afiliación de independientes, el control de la evasión y elusión, entre otros. Entre las opciones planteadas para la promoción de la afiliación de los independientes, se destaca la de subsidios parciales, como una alternativa que trasciende el “todo o nada” de los regímenes contributivo y subsidiado, al plantear el aseguramiento de un amplio grupo de la población sándwich, la cual podría acceder a un paquete de beneficios en salud (parcialmente subsidiado y servicios costo-efectivos)

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