Factor humano en accidentes aereos

Nombre: Juliana Lopez Araujo

• Pregunta de investigación: ¿Cómo el factor humano fue un desencadenante en accidente del vuelo comercial BAC 1-11?

Al contrario de lo que se piensa, la mayoría de los accidentes aéreos no son causados por fallas mecánicas o técnicas provenientes directamente de la aeronave o de su diseño. El factor humano ha sido considerado la causa o contribución del 70 al 80% de los accidentes de aviación en el mundo y constituye una prioridad en investigación para la seguridad aérea (Lina María Sánchez Rubio, 2010). Teniendo en cuenta la anterior información, se pueden analizar las causas del accidente aéreo BAC 1-11 (Ref. U.K. AAIB/AAR 1/92) como resultado de factores humanos. Los errores por parte del jefe de turno de mantenimiento desencadenaron el accidente del vuelo proveniente de Birmingham, Reino Unido hacia Málaga, España el 10 de junio de 1990, estos desataron fallas técnicas en la aeronave llevándola así a un desastre inevitable. Como resultado, el piloto fue succionado hasta la mitad de la apertura del parabrisas, la tripulación logro sujetarlo mientras que el copiloto volaba la aeronave a un seguro aterrizaje hacía el Aeropuerto de Southampton. Gracias a la efectividad de la tripulación no hubo ninguna consecuencia fatal; sin embargo, se desprendió por completo el parabrisas que había sido cambiado de forma inadecuada justo antes del despegue. El jefe de mantenimiento había confundido el tamaño y diámetro de los pernos que sujetaban el parabrisas. Por consiguiente, este suceso ha quedado registrado como uno de los accidentes más importantes de aviación debido a su trascendencia en el análisis de accidentes aéreos.

La noche del 9 de junio de 1990 la aeronave BAC 1-11 fue programada para mantenimiento, ya que partiría en horas de la mañana al siguiente. El jefe de mantenimiento, quien se encontraba con poco personal, decidió hacer los procedimientos requeridos por su propia cuenta. Entre estos estaba el cambio total del parabrisas de la cabina de mando, proceso que requería la desinstalación del parabrisas y la instalación de uno nuevo remplazando por completo los viejos pernos. Para hacer este cambio, el jefe de mantenimiento llevo un perno de tamaño 7D al almacén de repuestos para tenerlo como referencia. Al llegar al almacén, el supervisor le indico que el tamaño adecuado para el parabrisas era 8D; sin embargo, el jefe de mantenimiento decidió caso omiso a la advertencia debido a que anteriormente el parabrisas estaba instalado con 7D. Dado que no había suficientes pernos de este tamaño en el almacén, el jefe de turno se dirigió a una zona debajo del andén internacional en la cual podría encontrar más material. Dicha zona estaba muy mal iluminada, además contaba con etiquetas viejas y borrosas; por lo tanto, el jefe de mantenimiento utilizó el tacto como mecanismo para identificar el tamaño correcto. No obstante, eligió de manera errónea pernos 8C cuyo diámetro es considerablemente inferior, también llevo 6 pernos 9D para fijar una franja exterior que requería pernos de un mayor diámetro. Durante el remplazo del parabrisas, el jefe de turno uso 84 pernos 8C sin darse cuenta de la diferencia de diámetro. Por otro lado, se dio cuenta de que los 9D eran muy largos para la franja exterior y decidió usar los 7D que venían previamente con el parabrisas. Al completar la tarea firmo su finalización sin hacer ninguna verificación extra, ya que esta no era requerida por la aerolínea. En consecuencia, poco tiempo después de partir al día siguiente, el parabrisas se desprendió generando una despresurización de la cabina. Lo que ocasiono que el piloto fuera parcialmente succionado por la apertura que genero el desprendimiento. Por lo tanto, el copiloto recurrió a un aterrizaje de emergencia, este salvo la vida de toda la tripulación y pasajeros.

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