Formulacion y registro de denuncias

REGISTRO DE DENUNCIAS

Lugar y Fecha de Atención: ____________________________________________

Forma de Atención (personal, vía telefónica): ______________________________

Nombre y Apellido: _______________________________________________C.I.________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________ Sexo: ____ O/S:________Edo. Civil: __________

Hijos: ____ Profesión/Oficio: _____________ Lugar de Trabajo: _____________________________

Remitido por: _______________ Teléfonos: ___________________E-mail: ____________________

Otra persona que conozca el hecho: _______________________ Parentesco: __________________

Teléfonos: ________________________ Dirección: _______________________________________

1.- Relato de los hechos (¿Quién, Cuándo, Dónde, Cómo, Por qué?):

2.- Petición: (¿Qué desea de nosotros?):

3.- Ha denunciado ante alguna otra instancia? (¿Cuál, Cuándo, Quién la recibió, Estado actual, Algún resultado, quedo satisfecho con el resultado?):

4.- ¿Existen testigos que pudieran apoyar esta denuncia y qué podamos contactar en su nombre? (Nombre, Apellido; teléfono, correo, etc.):

5.- ¿Está usted de acuerdo en que se haga uso de esta información con fines estadísticos, académicos y jurídicos? ¿Sólo para alguno de ellos?

6.- Motivo por el cual no quiere denunciar (de ser el caso):

7.- Adjunta al presente (cualquier documento que considere pertinente):

8.- Denunciante:                               Firma: ________________________

Nombre y Apellido: _______________________________________________  C.I.: ______________

9.- Testigos:                                       Firma: _________________________

Nombre y Apellido: _______________________________________________  C.I.: ______________

10.- Recibe la denuncia:                  Firma: _________________________

Nombre y Apellido: _______________________________________________ C.I.: ______________

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