Guía de valoración según patrones funcionales para el usuario en recuperación / postcirugia

Guía de valoración según patrones funcionales para el usuario en recuperación / postcirugia

Datos biográficos e institucionales:    

 Fecha: 16 de enero de 2015

 Fecha de ingreso: 17 de enero de 2016

Nombre: Analí Coral Rodríguez Higuera      Edad: 24 años

Estado civil: casada                                     Escolaridad: Preparatoria

Ocupación: Comerciante                              Religión: Católica

Domicilio: Col. Renacimiento Calle. Hermenegildo Galeana

Teléfono: 74 42 76 75 82

No. De Afiliación: 1216022118      Servicio: Recuperación    Cama: 2

Ingreso económico familiar mensual: 5,000

Motivo de la visita o principal problema: dolor abdominal

Diagnostico medico: apendicitis aguda

Tratamiento médico actual:

tramadol 100 mg

Omeprazol 100 mg

Ceftriaxona 1 gr.

Ketorolaco 30 g.

1. Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar:

Agua potable, drenaje, luz eléctrica y gas.

Características higiénicas de la vivienda, especificar: en la casa se realiza limpieza diario. En la cocina se lava utensilios después de cada comida.

Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar: baño diario por las noches, aseo bucal 1 vez al día y lavado de manos solo antes de comer.              

Contacto con animales domésticos: si    especificar: gatos

Existencia de hacinamiento en el hogar: no

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral: no

Existencias de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un accidente: especificar: no

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar: expresa sentirse estresada siempre

Interés por el cuidado de la salud: Si

Asistencias a control médico, especificar: no, por falta de tiempo

Asistencia a control y educación por la enfermera, especificar: no, por falta de tiempo.

Tratamiento médico en el hogar, especificar, ¿Cuál?: Ninguno

Seguimiento del tratamiento médico: No

Existencia de automedicación: sí.        Especificar: paracetamol

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud: no.

1. Patrón nutricional / metabólico

Peso actual: 90 kg.   Talla: 1.63 cm.

Glucemia: 85 mg/dl

Características de:

• Piel: sonrosada
• Cabello: elástico y distribuido uniformemente
• Uñas: sonrosadas de textura suave
• Mucosa oral: húmeda y sonrosada
• Encías: sonrosadas
• Lengua: húmeda y sonrosada
• Labios: sonrosados
• Faringe: enrojecida
• Dentadura: completa con caries en tres molares

Presencia de:

• Anorexia
• Nauseas

• Vómitos    especificar: solo una vez 4 días antes de cirugía.

• Pirosis
• Polidipsia
• Regurgitaciones
• Edema
• Crecimiento ganglionar

• Heridas quirúrgicas     especificar: apendicetomía

• Infusiones
• Drenajes
• Otro

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: carnes principalmente, grasas y picantes y en pocas ocasiones frutas y verduras

Ingesta habitual de líquidos en el hogar, especificar: 5 vasos diarios

Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar: 2 desayuno y cena

Existencia de problemas con las defensas del organismo ¿Cuáles?: Ninguna.

Existencia de intolerancia alimenticia, especificar: lactosa

Aceptación de la dieta prescrita en el hospital, especificar: si 

Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la estancia hospitalaria especificar: 8 vasos de agua.

1. Patrón de eliminación

Estado físico actual

Características de:

Orina: olor y coloración suigeneris

Heces: duras.

Sudor: no presenta sudoración

Peristaltismo intestinal: disminuido

Presencia de:[pic 1]

[pic 2]

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

Ultrasonido de rastreo abdominal

Eliminación intestinal habitual, especificar: evacua una vez al día.

Eliminación urinaria habitual, especificar: 5 veces al día

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación, ¿caules? Ninguno

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: una evacuación un día antes de cirugía.

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: 6 micciones

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