LEY DEL SEGURO SOCIAL ARTÍCULO 84

LEY DEL SEGURO SOCIAL ARTÍCULO 84

CAPITULO IV

DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD

SECCION PRIMERA

GENERALIDADES

ARTICULO 84. QUEDAN AMPARADOS POR ESTE SEGURO:

I. EL ASEGURADO;

II. EL PENSIONADO POR:

A) INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL O PARCIAL;

B) INVALIDEZ;

C) CESANTIA EN EDAD AVANZADA Y VEJEZ, Y

D) VIUDEZ, ORFANDAD O ASCENDENCIA;

III. LA ESPOSA DEL ASEGURADO O, A FALTA DE ESTA, LA MUJER CON QUIEN HA HECHO VIDA MARITAL DURANTE LOS CINCO AÑOS ANTERIORES A LA ENFERMEDAD, O CON LA QUE HAYA PROCREADO HIJOS, SIEMPRE QUE AMBOS PERMANEZCAN LIBRES DE MATRIMONIO. SI EL ASEGURADO TIENE VARIAS CONCUBINAS NINGUNA DE ELLAS TENDRA DERECHO A LA PROTECCION.

DEL MISMO DERECHO GOZARA EL ESPOSO DE LA ASEGURADA O, A FALTA DE ESTE EL CONCUBINARIO, SIEMPRE QUE HUBIERA DEPENDIDO ECONOMICAMENTE DE LA ASEGURADA, Y REUNAN, EN SU CASO, LOS REQUISITOS DEL PARRAFO ANTERIOR;

IV. LA ESPOSA DEL PENSIONADO EN LOS TERMINOS DE LOS INCISOS A), B) Y C) DE LA FRACCION II, A FALTA DE ESPOSA, LA CONCUBINA SI SE REUNEN LOS REQUISITOS DE LA FRACCION III.

DEL MISMO DERECHO GOZARA EL ESPOSO DE LA PENSIONADA O A FALTA DE ESTE EL CONCUBINARIO, SI REUNE LOS REQUISITOS DE LA FRACCION III;

V. LOS HIJOS MENORES DE DIECISEIS AÑOS DEL ASEGURADO Y DE LOS PENSIONADOS, EN LOS TERMINOS CONSIGNADOS EN LAS FRACCIONES ANTERIORES;

VI. LOS HIJOS DEL ASEGURADO CUANDO NO PUEDAN MANTENERSE POR SU PROPIO TRABAJO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD CRONICA, DEFECTO FISICO O PSIQUICO, HASTA EN TANTO NO DESAPAREZCA LA INCAPACIDAD QUE PADECEN O HASTA LA EDAD DE VEINTICINCO AÑOS CUANDO REALICEN ESTUDIOS EN PLANTELES DEL SISTEMA EDUCATIVO NACIONAL;

VII. LOS HIJOS MAYORES DE DIECISEIS AÑOS DE LOS PENSIONADOS POR INVALIDEZ, CESANTIA EN EDAD AVANZADA Y VEJEZ, QUE SE ENCUENTREN DISFRUTANDO DE ASIGNACIONES FAMILIARES, ASI COMO LOS DE LOS PENSIONADOS POR INCAPACIDAD PERMANENTE, EN LOS MISMOS CASOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN EL ARTICULO 136;

VIII. EL PADRE Y LA MADRE DEL ASEGURADO QUE VIVAN EN EL HOGAR DE ESTE, Y

IX. EL PADRE Y LA MADRE DEL PENSIONADO EN LOS TERMINOS DE LOS INCISOS A), B) Y C) DE LA FRACCION II, SI REUNEN EL REQUISITO DE CONVIVENCIA SEÑALADO EN LA FRACCION VIII.

LOS SUJETOS COMPRENDIDOS EN LAS FRACCIONES III A IX, INCLUSIVE, TENDRAN DERECHO A LAS PRESTACIONES RESPECTIVAS SI REUNEN ADEMAS LOS REQUISITOS SIGUIENTES:

A) QUE DEPENDAN ECONOMICAMENTE DEL ASEGURADO O PENSIONADO, Y

B) QUE EL ASEGURADO TENGA DERECHO A LAS PRESTACIONES CONSIGNADAS EN EL ARTICULO 91 DE ESTA LEY.

ARTICULO 25

ARTICULO 25. EN LOS CASOS PREVISTOS POR EL ARTICULO 23, EL ESTADO APORTARA LA CONTRIBUCION QUE LE CORRESPONDA EN TERMINOS DE ESTA LEY, INDEPENDIENTEMENTE DE LA QUE RESULTE A CARGO DEL PATRON POR LA VALUACION ACTUARIAL DE SU CONTRATO, PAGANDO ESTE, TANTO SU PROPIA CUOTA COMO LA PARTE DE LA CUOTA OBRERA QUE LE CORRESPONDA CONFORME A DICHA VALUACION.

PARA CUBRIR LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD DE LOS PENSIONADOS Y SUS BENEFICIARIOS, EN LOS SEGUROS DE RIESGOS DE TRABAJO, INVALIDEZ Y VIDA, ASI COMO RETIRO, CESANTIA EN EDAD AVANZADA Y VEJEZ, LOS PATRONES, LOS TRABAJADORES Y EL ESTADO APORTARAN UNA CUOTA DE UNO PUNTO CINCO POR CIENTO SOBRE EL SALARIO BASE DE COTIZACION. DE DICHA CUOTA CORRESPONDERA AL PATRON PAGAR EL UNO PUNTO CERO CINCO POR CIENTO, A LOS TRABAJADORES EL CERO PUNTO TRESCIENTOS SETENTA Y CINCO POR CIENTO Y AL ESTADO EL CERO PUNTO CERO SETENTA Y CINCO POR CIENTO.

SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD

El Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) otorga a los trabajadores afiliados al IMSS y, en su caso, a sus familiares, prestaciones en especie y en dinero, en caso de enfermedad no profesional o maternidad72. En enfermedad no profesional, las prestaciones cubren atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, y un subsidio en dinero cuando la enfermedad incapacite al asegurado para el trabajo73. En maternidad, las prestaciones incluyen atención obstétrica, ayuda en especie para lactancia, una canastilla al nacer el hijo y un subsidio de 100 por ciento del último salario diario de cotización, el cual se cubre por 42 días antes y 42 días después del parto. El SEM ofrece también la cobertura de prestaciones en especie a pensionados y a sus familiares (Gastos Médicos de Pensionados)74. La cobertura de este rubro ofrece atención médica a los pensionados del Seguro de Invalidez y Vida (SIV), Seguro de Riesgos de Trabajo (SRT)75 y Seguro de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez (SRCV). En este capítulo se analiza la situación financiera del SEM al 31 de diciembre de 2012, a través del estado de actividades. Se presenta también la perspectiva de dicha situación en el largo plazo. Las proyecciones financieras de largo plazo (2013-2050) se obtienen del modelo que ha diseñado el IMSS para el efecto: el Modelo Integral Financiero y Actuarial, mismo que se detalla en el Capítulo III de este Informe y en cuyos resultados financieros se consideran conjuntamente los del SEM-Asegurados y los de Gastos Médicos de Pensionados, con el fin de evaluar de manera integral todo el seguro (SEM-Total).

Asimismo, se presentan los resultados de la valuación actuarial de la cobertura de Gastos Médicos de Pensionados que se realiza de manera independiente de la del SEM-Total76. Lo anterior, debido a que no es posible valuar actuarialmente el SEM-Asegurados, en virtud de que no existe una metodología generalmente aceptada para determinar a la población que en un horizonte de largo plazo hará uso de los servicios médicos institucionales, y tampoco existen bases biométricas para medir la morbilidad de la población expuesta al riesgo de una enfermedad. Por el contrario, para la cobertura de Gastos Médicos de Pensionados, se dispone de tablas de mortalidad para inválidos, incapacitados y no inválidos, debidamente aceptadas en el medio actuarial.

VI.1. Estado de actividades En el cuadro VI.1 se presentan los estados de ingresos y gastos del SEM para el ejercicio 2012. Se consideran dos escenarios: con registro parcial y con registro pleno del costo neto del periodo del Régimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP). Como se aprecia en el cuadro VI.1, el SEM tuvo un déficit de operación de 40,779 millones de pesos con el registro parcial del costo neto del periodo de las obligaciones laborales del Instituto. Este monto es inferior en casi 15,000 millones de pesos al déficit que se proyectó para 2012 en el Informe del año pasado. El déficit observado en 2012 sería de 632,224 millones de pesos con el efecto del reconocimiento pleno de las obligaciones.

Como se puede observar en la gráfica VI.1, el SEM ha mostrado déficits de operación durante todos los años del periodo 2006-2012. El déficit observado durante 2011 fue atípicamente

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