Pproceso de atencion enfermeria

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Cátedra de Enfermería del Adulto y el Anciano

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

• Institución sanitaria: Hospital Nacional de Clínicas
• Sala: 09
• Cama: B
• Apellido y nombre del paciente: Reynoso Carlos Isidro
• Edad: 75 años
• Estado civil: Separado de hecho
• Procedencia: Argentina
• Nacionalidad: Argentina
• Idioma: Español
• Ocupación: Jubilado (camionero)
• Escolaridad: Primario Completo
• Obra social: PAMI
• Domicilio actual: Bº Márquez de Sobremonte
• Religión: Católico Apostólico Romano (No practicante)

DATOS DEL RESPONSABLE A CARGO:

• Apellido y nombre: Reynoso Lorena
• Domicilio: Arequipa Nº 788
• TE: (0351) 157-68-67-04
• Fuente de datos: Hija

INFORME SOBRE EL INGRESO:

Paciente ingresa por guardia central por síndrome confusional agudo con depresión sensorio, y diabetes descompensada.

El mismo ingresa desorientado en tiempo y espacio con dificultad para realizar movimientos físicos con fiebre manifestando sentir frio. Acompañado de familiares (hijos).

Diagnóstico: Neumonía, Diabetes descompensada, Síndrome agudo confusional.

ANTECEDENTES DE SU ENFERMEDAD ACTUAL:

Neumonía:

• Contrajo esta patología en el 2012 con internación de 7 días, en el cual recibió tratamiento y se le da el alta con seguimiento en consultorio externo.

Diabetes Descompensada:

• Se presentó anteriormente (familiar no recuerda fechas) en varias oportunidades por guardia de distintas instituciones sanitarias con hiperglucemia, en la cual permanecía con internación de 2 días con tratamiento logrando retomar los valores normales de glucemia en sangre y era dado de alta.

Síndrome confusional agudo:

• Sin antecedentes.

Actualmente el paciente ingreso el día 05/08 por síndrome confusional agudo con depresión del sensorio, diabetes descompensada.

Permaneció 3 días en guardia central. Se valoró por servicio de neurología con realización de  tomografía axial computarizada (la misma no presenta alteraciones que sugieran uso de vena ni sangrado). El servicio de neurología descarta patología aguda. Sugiere control metabólico.

Evoluciona de manera compleja. Con saturaciones de 85-88. Cumple 10 días de ampicilina Sulbactam pero no mejora, y sugerencia de infectologia se rota a PPTZ.

Presentaba PO2 por laboratorio de <60 sin repercusión física.

Se realiza TAC TX donde se observó condensación de ambos campos pulmonares de lóbulo ½ y bases.

Cumplió tratamiento con 11 días de PPTZ + NBZ+KTRY KTM, con mejora de ciclo respiratorio, saturación 95%, 96% s/02 y se decide alta hospitalaria.

OTROS ANTECEDENTES:

• Antecedentes de internaciones anteriores: Internación por hiperglucemia 2 días.
• Antecedentes previos de otras enfermedades:
• Antecedentes quirúrgicos previos: Cirugía por cálculos en la vesícula, 5 días.
• Alergias: No
• Antecedentes tóxicos: Toma alcohol (un vaso de vino en almuerzo y cena)
• Antecedentes patológicos familiares de importancia: Diabetes y enfermedad del hígado (no recuerda el nombre de la patología).

EXAMEN FISICO:

• Complexión física: longuilineo, delgado y asténico.
• Cabeza: normocefálica, simétrica, cabello abundante, disperso, limpio y canoso.
• Facies: Simétrica, fatigada. Paciente con mascarilla de oxígeno 50% a 12 LPM.
• Ojos y parpados: globos oculares y pupilas normales, conjuntivas rosadas, agudeza visual normal, usa lentes aviadores para descanso.
• Nariz: tamaño acorde a simetría de la cara, narinas permeables, no presenta secreciones.
• Orejas/oídos: simétricas, audición que responde a estímulos sonoros, no presenta secreciones.
• Boca: labios rosados e hidratados, con prótesis completa, encías rosadas, lengua y mucosas húmedas, adecuada higiene bucal. Dificultad para masticar por la falta de piezas dentarias, voz débil.
• Cuello: largo, no presenta ingurgitación yugular, presencia de pulso carotideo, sin características anormales.
• Tórax: simétrico, expansión y relajación sincrónico, con uso de músculos accesorios. Pared torácica intacta, ausencia de dolor a la palpación y de tumoración. Respiración superficial.
• Abdomen: blando, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Movimientos respiratorios exagerados. Higiene conservada, presenta cicatriz por cirugía de vesícula sin características anormales
• Miembros superiores: simétricos, en miembro derecho con vía periférica y plan de hidratación a 14 gotas por minuto, no  presenta edemas y flebitis, si presenta hematomas en ambos miembros en consecuencia de reiterados intentos de canalización, tono y fuerza muscular débil, movimientos normales sin dolor. Sensibilidad conservada al tacto. Higiene adecuada, pulso radial en ambos miembros.
• Piel o tegumento en general: color de piel homogéneo, turgente, elasticidad conservada, piel tibia a la palpación, temperatura axilar 36.8 (normotermia), tejido subcutáneo disminuido, con cicatriz en abdomen por cirugía, con ulceras por presión de primer grado en la zona sacra y zona de los glúteos, higiene conservada.
• Columna vertebral: alineada en su trayecto, no presenta características anormales.
• Perineo: adecuada higiene perineal, distribución regular de vello púbico, diuresis espontanea en pañal, no refiere dolor ni ardor.

Evacuación intestinal espontanea en pañal.

• Miembros inferiores: buena higiene, simétricos, piel integra, sin presencia de cicatrices, con varices en ambos miembros.
• Faneras: Uñas cortadas, no presenta signo de micosis, lecho ungueal con buen relleno capilar.
• Actitud y decúbito: normotónicas y semisentado.
• Movimientos corporales: inquieto.
• Marcha: dificultad para caminar, solo logra dar pasos con ayuda.
• Respiración: FR: 30 x min (taquipnea), respiraciones superficiales.
• Circulación: presión sanguínea normal, acorde a la edad y sexo.
• Pulsos: 90 latidos x min (normofigmia).
• Alimentación: inapetencia.
• Estatura: alto.
• Peso: delgado.
• Somatización: debilidad generalizada para realizar movimientos.
• Verbalización: por momentos habla cosas coherentes, expresa como se siente y a veces habla incoherencias debido al síndrome confusional agudo que presenta.

NECESIDADES FISIOLOGICAS:

• Alimentación: peso actual 70kg, peso habitual 72kg, acorde a su contextura. El paciente come todo tipo de alimento, no cumplió nunca la dieta asignada por su diabetologo, toma aproximadamente 2 litros de agua al día.

El paciente presenta inapetencia porque no es de su agrado la alimentación que se le ofrece en el medio hospitalario.

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