Servicio Doc

Nombre del alumno: ________________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno nombre(s)

Domicilio particular: ________________________________________________________________________________________

Calle núm.

Colonia: _________________________________ ___________ Ciudad: ______________________________________________

Estado: ________________________ _ C.P._____________________ _____ Teléfono: __________________________________

Edad: _______________________ Sexo: M ( ) F ( )

1. Escolaridad:

Especialidad o carrera: _____________________________ _______ __ Semestre: ____________________________________

No. de Control__________________________ _________________ grupo original: __________ _ grupo actual: ___________

Modalidad educativa: BACHILLERATO TECNOLOGICO

Tiempo a cubrir el servicio social: _____ 6 meses _____ 480 hrs._____ 4 hrs. Diarias _____ de lunes a viernes

2. Datos de la institución donde usted realizara su servicio social

Periodo de inicio: ____________________________________ Termino: ___________________________________________

Deseo prestar mi servicio social en: _________________________________________________________________________

Dependencia oficial o institución

Nombre completo del responsable de esa institución: __________________________________________________________

Cargo: _________________________________________________________________________________________________

Organismo a la que pertenece esa institución federal ( ) estatal ( ) municipal ( ) otras ( )

Dirección: _______________________________ COL.__________________C.P. ______________ Teléfono: ______________

Lugar: __________________________________

Año mes y día de la fundación de la institución: ___________________________ E-MAIL______________________________

Nombre del programa: apoyo técnico ( ) docente ( ) administrativo ( )

Mantenimiento ( ) material didáctico ( ) talleres ( ) otros: ___________

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