VALORACIÓN DEL PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICA

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DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre:

Héctor Meneses García

Edad:

74 años

Sexo:

Masculino

No.de seguro social:

0000000000000000000

DX. Medico:

Hemiplejia Sec. A EVC Derecho

Servicio:  

Pabellón hombres

No.de cama:

Fecha:

Persona responsable:

Peso:

57 kg

Talla:

1.56 cm

Fecha ingreso:8/12/14

Hora de ingreso:

DATOS HISTORICOS

Enfermedades anteriores:

Antecedentes familiares:

Enfermedades actuales:

Hipertensión Arterial

Hemiplejia Sec. A EVC Derecho, No poder deambular

        I.VALORACION DEL PATRON DE PERSEPCION MANEJO DE SALUD

MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE

Nombre

Dosis

Hora de ultima dosis

Frecuencia

Lozartan

1 tab.

18:00

c/12 horas

Diclofenaco

100 mg

PRN

PRN

Amlodipino

1 tab

18:00

c/8

Razones del ingreso:

Cirugías u hospitalizaciones previas:

¿Transfusiones previas?

Alergias a comidas, medicamentos, contactos, otros.

Accidentes previos:

Toxicomanía :

Aspectos generales del paciente:

Como cuida su salud:

No tiene familiares

No

Fecha de la ultima

No  

No

Fecha de la ultima

No  

No

¿Qué reacción presenta?

No  

No  

No

NO

No

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

Mejoria

II.VALORACION DEL PATRON NUTRICIONAL/METABOLICA

Estado físico actual:

Peso:  57 kg

Cambios recientes de peso: NO

Talla:  1.56

TA: 120-70 mmHg

Temperatura corporal: 36.5°

FC:  74 lpm

FR: 20 rpm

Perímetro abdominal:

Perímetro cefálico:

Perímetro torácico:

Glucemia:

Características de

Piel:  Hidratada

Labios: Hidratados

Lengua:  Adoncia parcial

Cabello: Normal

Mucosas orales: Permeables

Faringe:  Normal

Uñas: Normal

Encías:

Dentadura: Caries

Presencia de

Anorexia:  No

Vomito: No

Pirosis: No

Polifagia: No

Polidipsia: No

Nauseas: No

Regurgitación:  No

Disfagia: No

Edema: No

Crecimiento ganglionar:

Dolor gastrointestinal: No

Heridas: No

Infusiones: No

Drenajes: No

Otros:

Dieta habitual:

La de todos

Nutrición indicada:

Blanda e Hiposodica

Enteral: -------------------------

Parenteral:----------------------

Nasogastrica:-----------------------

Dispositivos intravasculares.

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

III.VALORACION DEL PATRON DE ELIMINACION

Estado físico actual:

Características de la orina:

Color ámbar de la orina

Características de heces:

Blandas y de buena coloracion

Perdidas insensibles:

No

Peristaltismo intestinal:

No

Diálisis peritoneal:

Sonda de drenaje urinario:

No

Ostomias:

No

Presencia de

Intestinal:

Halitosis: No

Masa rectal palpable: Si

Constipación: No

Hemorroides: No

Dolor al evacuar: No

Flatulencia: No

Urgencia para defecar:

Distención abdominal:

Acolia: No

Otros:

Vesical:

Disuria: No

Poliuria:

Coluria: No

Glucosuria: No

Incontinencia urinaria:

Oliguria: No

Hematuria: No

Proteinuria: No

Polaquiuria: No

Otros:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

IV.VALORACION DEL PATRON DE ACTIVIDAD/EJECICIO

Estado físico actual:

Frecuencia cardiaca:

74 lpm

Presión venosa central:  

Presión arterial media:

Presión pulmonar:

Tención de arteria:

Frecuencia respiratoria:

Otros:

Otros:

Estado cardiovascular:

Patrón respiratorio:

Pulso periférico:

Dolor torácico características:

Ingurjitacion yugular:

Frote peri cardíaco:

Soplos:

Marcapaso:

Monitoreo EKG:

Monitores hemodinámicas:

Administración de oxigeno:

Intubado, traqueostomizado características:

Sello de agua:

Sondas pleurales mediastinales:

Características de secreción:

Actividades de la vida daría

Movilización solo o con ayuda:  Con ayuda de silla de ruedas

Alimentación solo o con ayuda:

Solo

Baño :

Independiente

Razón de la limitación de la movilidad:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

V.VALORACION DEL PATRON REPOSO/SUEÑO

Patrón habitual de sueño:

Muy bien

 Factores que lo afectan:

Métodos para promover el sueño:

Datos objetivos

Datos subjetivos

VI.VALORACION DEL PATRON COGNITIVO/PERCEPTIVO

Estado físico y mental  actual:

Relojes :

Nivel de conciencia:

Orientación (persona, tiempo y espacio) si orientado en tiempo y lugar

Valoración escala de Glasgow:

Describir conducta:

Oculares:

Osteotendinosos:

Deglución:

Sensorio:

Vista:

Audición:

Olfato:

Tacto:

Sensibilidad. híper

Dolor :

Cognición:

Localización:

Tipo:

Inicio:

Duración.  

Escala 1-10:

Ideas:

Déficit del habla:

Dificultad de aprendizaje:  

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

VII.VALORACION DEL PATRON DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Sentimientos hacia sí mismo:

Descripción de comportamientos no verbales:

Datos  objetivos:

Datos  subjetivos:

VIII.VALORACION DEL PATRON ROL-RELACIONES

Estado civil:

No. De hijos:

Con quien vive:

Sentimientos de la familia por su hospitalización:

Trabaja o estudia en que:

Personas que le apoyan en estos momentos:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA

OBSERVACIONES

Paciente tranquilo, orientado, cooperador, adecuado estado de hidratación, a febril, pupilas isocoricas normoflexicas, narinas permeables, cavidad oral hidratad, caries, Adoncia parcial. Apoyo a la deambulación con silla de ruedas

NOMBRE Y FIRMA DE ESTUDIANTE DE ENFERMERIA:

JULIO ALEJANDRO PEREZ MARQUEZ

NOMBRE Y FIRMAS DE P.A