Enfermeria
Enviado por juve28 • 27 de Mayo de 2013 • 553 Palabras (3 Páginas) • 304 Visitas
Valoración de enfermería
La valoración de enfermería es la recolección de información acerca del estado fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual del cliente.
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente.
El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales.
Para realizar una valoración de enfermería, se debe registrar los siguientes datos:
DATOS PERSONALES
Nombre:GH.......................................... Historia clínica nº:......................................................................................
Edad:79 años...........................Sexo:..Masculino....Día de ingreso:..........................Día de la valoración:............................
Procedencia del ingreso:.Guardia...................................................................................................................
Motivo del ingreso: cuadro respiratorio de 15 días de evolución.............................................
Diagnóstico médico: EPOC descompensado “Neumonía”.......................................................
Valoracion realizada por:.........................................................................................................
NECESIDADAD DE RESPIRAR:
Frecuencia respiratoria: 35 por minutos............Tipo de respiración disneica........................
Eupnea:..-.......Diasnea:............X.......................Oxigenoterapia por mascara a 4 litros/min y 28% de FiO2...
Ruidos respiratorios: roncus y sibilancia, con tiraje de los musculos accesorios, y aleteo nasal…………………………………….................................................................................
Tos:...productiva.................................................................Expectoración: mucupurulenta.....
Fumador, Cigarrillos/días:.........................................................Ex-fumador: ha sido un fumador importante..................................................................................................................
NECESIDAD DE ALIMENTARSE:
Nivel de autonomía para comer: se niega a alimentarse...........................................................
Peso: 58kg..............................Talla: 170 cm....................................
Alimentos o líquidos que toma habitualmente:..........................................................................................
*Desayuno:....................................................................................................................................................
*Almuerzo:......................................................................................................................................................
*Merienda:......................................................................................................................................................
*Cena:..........................................................................................................................................................
Dieta prescrita:...............................................................
Alimentos y liquidos que no le gustan o no toleran:....................................................................................
Alteración de la boca:...................................................................................................................................
Uso de prótesis:..........................................Falta de piezas dentales:........................................................
Dificultad de masticación:..............................................Dificultad de deglución:.......................................
Anorexia:.............................Disfagia:...............................Nauseas:...........................................................
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Nivel de autonomía para eliminar:................................................................................................................
Patrón urinario habitual:.............................................................................................................................
Pañal:.................................................Sonda vesical:.................................................Día de insercción de la sonda:........................................
Orina (Frecuencia, cantidad y color):.........................................................................................................
Incontinecia urinaria:.......................................................Disuria:..........................................Polaquiuria:.............................................
Hematuria:........................................................................Secreciones vaginales y uterinas:................................................................
Patron intesinal habitual:.....................................................................................................................................
Día de ultima deposición:........................................................................................................................
Deposiciones (Frecuencia, cantidad y aspecto):................................................................................................
Alteraciones del peristaltismo:..........................................................................Distensión abdominal:.................................................
Hemorroides:................................................Rectorragias:..............................................Incontinencia fecal:.............................................
Habitos que ayudan o dificultan la eliminación:......................................................................................
Vomitos:....................................................................hemorragias:......................................................................
NECEDISAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:
Frecuencia cardiaca:.............................................................Ritmo:.................................................................
Presion
...