Enfermeria

La documentación de enfermería con frecuencia refleja los aspectos más cruciales de la historia clínica. Si es meticulosa, adecuada y veraz, será fundamental para brindar una atención médica de calidad. También puede contradecir la información que se encuentra en otra parte de la tabla cuando surgen cuestiones de mala praxis o negligencia. La documentación de enfermería, ya sea en un hospital, clínica u oficina médica, simboliza un recuento continuo de los signos, síntomas, quejas y respuesta del paciente a las órdenes, tratamientos e intervenciones médicas.

Históricamente, la responsabilidad de la atención médica fue asignada estrictamente a los médicos. Este ya no es el caso, ya que el público se ha vuelto más consciente del papel de la enfermería en el cuidado de la salud. Las enfermeras están obligadas a hacer algo más que simplemente seguir las órdenes de los médicos. Las responsabilidades de enfermería incluyen la defensa del paciente, aun cuando el papel sea contradictorio con el médico. La documentación comienza en el momento en el que el paciente llega al hospital, clínica o unidad y continúa hasta que se le da de alta. Los documentos incluyen una valoración de enfermería completa, un plan de cuidados de enfermería, que describe las necesidades de atención de salud y los objetivos, las intervenciones de enfermería y las respuestas y las instrucciones de descarga. Esta documentación proporciona un aspecto vital para la continuidad de la atención médica administrada durante un periodo de tiempo específico.

La legislación estatal y federal y los estatutos establecen las bases para la documentación legal de enfermería. El Departamento de Salud y el Consejo de Enfermería de cada estado también establecen normas. Las normas y directrices de la práctica de enfermería ayudan a formular el alcance de la práctica de enfermería y el nivel de responsabilidad de una enfermera en una acción legal. Las demandas legales en contra de una enfermera requerirán evidencia de una relación enfermera-paciente, lo que confirma una obligación con el paciente. Además, se requiere una prueba de que la enfermera se desvió de la práctica aceptada en sus funciones y de que el paciente fue lesionado como resultado de la desviación.

Si la documentación está basada en escritos en computadora o a mano, los requisitos son los mismos. La documentación clara y concisa, acabada en un plazo adecuado y basada en observaciones en primera persona refleja un criterio profesional responsable. La documentación de enfermería incluye la elección de la instalación de las formas y la adhesión a los procedimientos y políticas establecidas por la institución. Cuando surgen problemas legales, la documentación de enfermería se convierte en una parte central de la prueba de si las normas de atención se cumplieron o no.

Los aspectos legales en

...