ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA COMO CAUSA DE ICTERICIA EN PACIENTE ADULTO JOVEN

TÍTULO: ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA COMO CAUSA DE ICTERICIA EN PACIENTE ADULTO JOVEN

AUTOR: MORALES COVARRUBIAS CARLOS FRANCISCO 

CO-AUTORES: MARTINEZ JIMENEZ FRANCISCO JAVIER, ECHEVERRY GUTIÉRREZ MIGUEL ANGEL, ESTRADA AYALA JORGE ALBERTO, TORRES-MORA LUPITA VIANEY.

INSTITUCION: UMAE T1, LEÓN GTO.

Introducción:

El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente a nivel mundial con alta tasa de mortalidad, es la neoplasia más frecuente de la vía biliar y el sexto de los tumores del aparato digestivo, es uno de los tumores de peor pronóstico; la mayoría de los casos de cáncer de vesícula biliar se presenta como una entidad asintomática y sólo presenta síntomas cuando existe enfermedad avanzada, siendo protagonizada por adultos mayores.1 Suele diagnosticarse por la presencia de masa vesicular que se asocia a ictericia, adenopatías regionales y metástasis a distancia.2 Sin embargo, 47% de estos tumores se diagnostican de forma incidental tras haber examinado la pieza quirúrgica de colecistectomía.3 El pronóstico de vida en todas las etapas es cercano al 5%.4 La vida media en los pacientes diagnosticados incidentalmente es de 26.4 meses.5 La resección tumoral completa es la única probabilidad de sobrevida.6

Caso clínico:

Femenino de 39 años de edad ama de casa, que cuenta con los siguientes antecedentes: no alergias, no antecedentes crónico-degenerativos; tabaquismo, etilismo y toxicomanías negadas. Quirúrgicos: cesárea en 2019; inmunizaciones COVID (+) dos dosis. Niega antecedentes heredofamiliares de importancia.

Paciente inicia padecimiento en febrero 2022 con cuadro de dolor abdominal en epigastrio e irradiación a hipocondrio derecho manejado con diclofenaco y butilhioscina en urgencias y se egresa, posteriormente presenta coluria e ictericia de tegumentos, es valorada y se otorga tratamiento no especificado para infección de vías urinarias y para hepatitis viral tipo A, sin embargo incrementa ictericia de tegumentos y persiste coluria, el día 18/04/22 se inicia protocolo para estudio de vía biliar con USG (ultrasonograma) abdominal donde es detectado engrosamiento de vía biliar y obstrucción de colédoco secundaria a lito, es hospitalizada y se realiza CPRE (colangiopancreatografía retrograda) el día 22/04/22 que reporta estenosis de ámpula de Váter, se interviene de urgencia el 27/04/22 en HGZ y se encuentra hidropiocolecisto por lo que se realiza colecistostomía, se administra medio de contraste por vía biliar sin obtener paso a través de cístico ni de vía biliar, se identifican litos de pequeños y medianos elementos con probable lito en hepático común. Laboratorio prequirúrgico: Hemoglobina 11, hematocrito: 32.2, leucocitos: 12.5, neutrófilos 51.3%, bilirrubina total: 17.7, bilirrubina directa: 15.3, bilirrubina indirecta 2.4, fosfatasa alcalina: 503, aspartato aminotransferasa 103, alanina aminotransferasa 172.

Es enviada al servicio de cirugía general UMAE T1 León, Guanajuato con solicitud de CPRE con colocación de endoprótesis por lo que es protocolizada en esta unidad; se realiza colangiografía de vía biliar intrahepática, no se identifica encrucijada biliar ni segmento de hepático común, colédoco de calibre normal. Se prepara laparotomía exploradora el 09/05/22 y se realiza colecistectomía parcial con disección ganglionar aorto-cavo tras encontrar invasión a vena porta. Se realiza estudio transoperatorio.

Estudio transoperatorio: Adenocarcinoma de vesícula, con datos macroscópicos de hepatopatía, intestino delgado de 6.1 metros con presencia de despulimientos a 270, 280, 300 y 310 cm del ángulo de Treitz que se reparan con puntos de Lembert y Cushing con seda 3-0.

Hallazgos quirúrgicos: Presencia de tumor palpable en vesícula, pétreo, firme, que se extiende desde vesícula biliar, hepática común, y hepático derecho con invasión a vena porta. (Figura 1)

Resultado histopatológico: Glándulas irregulares/anguladas y nidos compuestas por células tumorales poligonales con núcleos agrandados que muestran cromatina vesicular, nucléolos prominentes y aumento de mitosis y necrosis. Desmoplasia estromal prominente. (Figura 2 y 3)

Posteriormente paciente cursa con evolución tórpida, tomografía posterior demuestra bilioma por lo que se re interviene el 22/05/22 y se coloca catéter transhepático bilateral como método de drenaje y es enviada al servicio de oncología médica (Figura 4). Actualmente paciente con buen control de ictericia, sin dolor y drenaje a derivación funcional.

Discusión y conclusiones:

-El adenocarcinoma de vesícula suele ser una neoplasia incidental y de adultos mayores (sexta y séptima décadas de la vida) y en menor proporción en jóvenes por lo que en nuestro caso, la paciente no se encuentra dentro de la media para la edad de dicha patología.6 El tratamiento depende de la etapa; in situ y T1a (tumor que invade la lámina propia), se tratan con colecistectomía.7,8 El estadio T1b (invade la capa muscular) y T2 (invade el tejido conectivo perimuscular sin extensión más allá de la serosa) se tratan resección en cuña o una colecistectomía extendida además de una linfadenectomía regional. 7,8 En T3 (perfora la serosa y o invade directamente el hígado u otro órgano como el estómago, duodeno, colon, páncreas, omento o vía biliar extrahepática) con ganglios positivos N1, estos se tratan con colecistectomía radical (resección hepática de los segmentos IVB y V más linfadenectomía regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria hepática común y de los nódulos linfáticos retro pancreáticos. 7,8 En los tumores T4, el manejo es paliativo. Los criterios de irresecabilidad son presencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a distancia; 7,8 afección extensa del tronco principal de la vena porta o de la arteria hepática, y afección bilateral de ambas ramas portales o arteriales; en nuestra paciente dado a que la enfermedad presenta invasión a vena porta no es candidata a tratamiento quirúrgico resolutivo, la paciente actualmente se encuentra bajo quimioterapia y catéter de derivación percutánea como parte de tratamiento paliativo ya que con la derivación de al menos 30% del drenaje es suficiente para paliar ictericia y prurito. Este caso recalca al adenocarcinoma de vesícula como una de las entidades epidemiológicamente no comunes, con predominio de población mayor, creemos que exponiendo este caso se puede incentivar a un adecuado abordaje diagnóstico y de tratamiento en pacientes jóvenes que se presenten con ictericia y patología biliar de fondo, en el cual se dé seguimiento al resultado histopatológico y al manejo quirúrgico y/o paliativo posterior según el estadio tumoral de cada paciente.

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