ANAMNESIS modelo

                                          ANAMNESIS

I.- DATOS IDENTIFICACIÓN


Nombre..................................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento:..................................................Lugar de Nacimiento......................................... Edad:.......................................................................................................................................................
Escolaridad..............................................................................................................................................
Dirección:................................................................................................................................................ Fono:.......................................................................................................................................................

PADRE
Nombre del Padre...................................................................................................................................
Edad:....................................................................................................................................................... Escolaridad............................................................................................................................................
Profesión u Ocupación............................................................................................................................

MADRE
Nombre de la Madre..............................................................................................................................
Edad:....................................................................................................................................................... Escolaridad.............................................................................................................................................
Profesión u Ocupación............................................................................................................................

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, deberán consignarse los mismos antecedentes, con la finalidad de obtener información respecto del grupo familiar al cual pertenece el niño.

HERMANOS Y OTROS
Nombre…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Edad…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Escolaridad………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)
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.III.- DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
(Según la visión de los padres: ¿Cómo describiría usted a su hijo?)
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Emocionales Sociables

Tranquilo...............Desconfiado............Obediente..............Sociable...................Inquieto...................
Alegre...................Desobediente...........Agresivo.................Ansioso...................Triste.......................
Dependiente.........Cooperador...........Autoritario............Quejumbroso.......Independiente…….........
Peleador.................Emotivo.................Llorón...................Comunicativo........Introvertido.................
Lábil......................Miedoso...............Retraído.................Extrovertido.............Estable.......................
Seguro..................


¿Presenta conductas Problemáticas?

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...............................................................................................................................................................
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Sintomatología específica que presenta…………………………………………………………………………….…………….

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Trastornos del Sueño Trastornos de la Alimentación

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….... Insomnio..........Anorexia........... Hipersomnia......... Bulimia......... Pesadillas....... Fobia a alimentos específicos.......Temores Nocturnos....... Vómitos....... Sonambulismo………………………………………………

IV.- Desarrollo

Embarazo
Deseado:.................................................................................................................................................
Enfermedades:........................................................................................................................................
Ingesta de Medicamentos:......................................................................................................................
Otros (especificar):............................................................................................................................................

Parto:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Recién Nacido:...................................................................................................................................................
Anoxia:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ictericia:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Otro (especificar):..................................................................................................................................

Desarrollo Motor: Edad ¿Presentó algún retraso evidenciado por usted?

Sentarse: ................... ...........................................................................................................................
Pararse: ................... ............................................................................... Caminar: ............................. ...............................................................................................................................................................

Desarrollo del Lenguaje: Edad ¿Presentó algún retraso evidenciado por usted?

Primeras Palabras: ................... .............................................................................................................
Frases de dos Palabras: ................... .....................................................................................................
Oraciones Completas: ................... .......................................................................................................
Oraciones Completas: ................... ....................................................................................................... Comprensión del No: ................... ........................................................................................................

V.- Antecedentes de Salud

- Vacunas al día
:..............................................................................................................................................................
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras)
:..............................................................................................................................................................
- Problemas Sensoriales (Visuales – auditivas)
:.............................................................................................................................................................
- Enfermedades Broncopulmonares
:..............................................................................................................................................................
- Enfermedades Cardíacas.
:..............................................................................................................................................................
- Enfermedades Renales
:.............................................................................................................................................................
- Enfermedades Alérgicas
:.............................................................................................................................................................

- Antecedentes de tipo Neuropsiquiátrico
Epilepsia : ..............................................................................................................................................
Disfunción Cerebral: ................................................................................................................
Convulsiones: Febriles.........................................................................................................................
Traumatismos encéfalo – craneano: ...................................................................................................

VI.- HISTORIA ESCOLAR

Edad de Ingreso al Jardín: .....................................................................................................................
Edad de Ingreso al colegio: ...................................................................................................................
Escolaridad Actual: ...............................................................................................................................


Evaluación de los Años Escolares:

Positiva (Argumentar)
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...............................................................................................................................................................
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Negativa (Argumentar)
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................................................................................................................................................................
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VII.- HISTORIA FAMILIAR
(Estilos de crianza, relación establecida entre hermanos y otros familiares, actividades culturales y recreativas. Antecedentes mórbidos del grupo familiar, epilepsia, retardo mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del aprendizaje, otros.)
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VIII Actualidad Logros evidenciados:
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Comunicación:
(Comunicación y ejecución de ciertas órdenes, manejo de conceptos básicos, vocabulario, capacidad de describir y verbalizar)
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