ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: CUADROS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: CUADROS

1. Enfermedades que ha presentado el menor: RESFRIADOS, ANGINAS, INFECCIONES, GASTROENTERALES, Y “BICHOS”.
2. Adicciones: NINGUNA

PADECIMIENTO ACTUAL.

Menciona la madre que su menor hijo presenta cuadros de gripe con catarro de color blanco, hialino, transparente, obstrucción nasal, dolor de garganta, tos ocasional, así como dolor de cabeza, las molestias se mantienen de una, dos o tres semanas, esta situación se presenta  en forma  intermitente y con una  evolución  de un  año  aproximadamente,  motivo  por el cual  lo ha llevado a consulta con su médico  general  el cual le  ha referido  que son cuadros  de “gripe” y le a indicado antigripales a base de paracetamol, fenilefrina y cafeína, en ocasiones le han indicado antibióticos, así como gotas para la  nariz  no  recordando   que  medicame nto contienen, con los cual mejora unos días o semanas, pero nuevamente recae presentando las molestias antes mencionadas, esto le a afectado en la escuela ya que cuando presenta su enfermedad se queda en casa y no asiste a la escuela.

De tal forma que solicita a su médico lo pase con el especialista.

EXPLORACIÓN  FÍSICA.

TEMPERATURA.36 oc

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X MIN. PULSO: 80

TA. 115/70 PESO: 33 KGS.

Paciente de edad aparente  a la  que  refriere  la  madre,  consiente  orientado  en las  tres esferas, a la rinoscopia anterior, encontramos secreción nasal hialina,  blanca  y transparente,  mucosa nasal hiperemica, con buena ventilación en ambas fosas, faringe y amígdalas discretamente hiperemicas, congestivas y rojas. Resto de exploración dentro de límites normales.

LABORATORIO Y GABINETE.

1. BÚSQUEDA DE EOSINOFILOS NASALES
2. RX DE SENOS PARA NASALES. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

RINITIS ALÉRGICA VS. RINITIS NO ALÉRGICA (VASOMOTORA)

TRATAMIENTO:

DESINFLAMATORIOS (NAPROXEN, DICLOFENACO) ANTIHISTAMÍNICOS (CLORFENAMINA, LORATADINA) ANALGESICOS (PARACETAMOL. AC. SALICILICO) ESTEROIDES VIA NASAL (DESAMETAXONA) PRONOSTICO:

Será bueno de acuerdo a la evolución del padecimiento. PROFILAXIS.

Seguir adecuadamente el tratamiento, alimentación sana y cubrir inmunizaciones faltantes.

REFERENCIA:

1. CUANDO   EL   TRATAMIENTO        FRACASA   DESPUÉS        DE TRES MESES DE IMPLEMENTADO
2. CUANDO SE PRESENTAN COMPLICACIONES COMO SINUSITIS Y PÓLIPOS NASALES
3. CUANDO CONTINUA SIENDO POSITIVA LA PRESENCIA DE EOSINOFILOS EN MOCO NASAL.

NOTA. Ejercicio complementario: (autodidáctica) de ustedes consiste en revisar la historia clínica en todos sus puntos, con el propósito de evaluar y detectar omisiones y fallas en la construcción de la misma y corregirla o en su caso referirme si está bien elaborada.

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