HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. Antecedentes personales no patológicos

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

24/08/2017   Hora de elaboración: 8:30am

Unidad médica Hospital Pediátrico Legaría                     Servicio: Neurología Pediátrica 

Expediente: 181139          Cama: cuna 35                    Tipo de interrogatorio: Indirecto

Elaboro: Medico de pregrado Roa Casales Víctor Martin

Médico responsable:

1. Ficha de identificación

Nombre del paciente: Palatto Rosales Niño

Edad: 2 años        Genero: masculino     Fecha de nacimiento: 16/06/2015

Lugar de nacimiento: Ciudad de México  Domicilio: Santa María de la Rivera

Escolaridad: sin cursar                                      Ocupación: sin ocupación    

2. Antecedentes heredofamiliares

Persona responsable: Itzel Sarahi Palatto Rosales

Parentesco: Madre                      Teléfono: sin especificar     Religión: católica

-Abuela materna: viva portadora de DM
-Abuelo materno: finado se desconoce causas 
-Abuela paterna: vivo aparentemente sano
-Abuelo paterno: vivo aparentemente sano 
-Nombre de la Madre: Itzel Sarahi Palatto Rosales Edad: 23 años Ocupación: sin trabajo.   Toxicomanías: tabaquismo ocasional, niega alcoholismo y toxicomanías negado.
- Nombre del Padre: sin especificar  Edad: 24 años Ocupación: albañil.   Toxicomanías: tabaquismo ocasional, niega alcoholismo y toxicomanías negado. 

3. Antecedentes personales no patológicos.

-Habita casa rentada, piso de cemento y techo de cemento, con luz, drenaje y agua, cuenta como 1 recámara para dormir, convive con 3 personas, hacinamiento negativo, tiene convivencia con animales.
-Baño cada tercer día  y cambio de ropa
-Aseo bucal 1 vez al día 
-Alimentación desde el nacimiento con seno materna hasta los 3 meses, después continúa con fórmula hasta los 2 años.
-Ablactación al año y medio, incorporado a la dieta familiar a los 2 años
-Inmunización incompleta (no muestra cartilla)


4. Antecedentes personales patológicos.

-Alergias negada
-Quirúrgicos negada
-Transfusionales negada 
-Varicela a los 8 meses sin complicaciones 

5. Antecedentes Perinatales 

-Producto  de la 1ra gesta de madre de 21 años, G:1 P:1 C:0 A:0, con percepción de la gestación al tercer mes, acudiendo a control prenatal en el tercer mes de la gestación en un total de 3 consultas, 4 ultrasonidos, sin alteraciones, con toma de ácido folico  y hierro desde los 3 meses, niega amenaza de aborto, niega cervicovaginitis e infecciones por vía urinaria, enfermedades hipertensivas o diabetes gestacional. Obteniendo vía vaginala las 38 semanas  de gestación. Refiere presencia de contracciones una semana previa al nacimiento con presencia de 3cm de dilatación, que llora y respira al nacer APGAR desconoce, peso al nacer 3.400 y talla 50, egresa junto al binomio al siguiente día.
Niega uso de fototerapia 


6. Padecimiento actual:

Inicia 15-08-17  a las 18:00hrs con presencia de crisis tónicas generalizadas con duración aproximadamente de 2 minutos, con periodo postictal de 30 minutos acompañado de somnolencia.

Signos Vitales:

TA:84/46 mmHg, ​FC 100 FR: 22 Rpm, ​Temp: 35,5ªC. Talla: 88cm Peso: 14kg

Interrogatorio por aparato y sistemas:

- Cardiovascular.
-no presenta dolor torácico.
-no Presenta edema en ambos miembros inferiores, en horario vespertino regularmente menciona que al día siguiente disminuye el edema.
-Niega disnea paroxística nocturna 
-Niega haber palpitaciones.


- Respiratorio:
-Niega presencia de tos 
-Niega  dolor torácico durante el padecimiento.
-Niega haber presentado hemoptisis.
-Niega haber presentado cianosis o cambio de la coloración en tegumentos y miembros inferiores o superiores.

- Digestivo:  
-niega haber tenido hiporexia o cambios en el apetito.
-Niega haber presentado vomito durante el traumatismo.
-Niega haber presentado disfagia o dificultad a deglutir alimento solido o liquido.
-Niega haber presentado dolor al deglutir o odinofagia.
-Niega haber presentado heces con sangre o melenicas
-Niega haber presentado vómitos con sangre o hematemesis.
-Niega haber presentado tenesmo.

- Urinario
-Niega haber presentado incontinencia.
-Niega haber presentado algún episodio de hematuria.

Nervioso:
-La madre del paciente niega haber presentado otras  convulsiones.
-Niega haber presentado déficit transitorio o perdido o disminución de alguna función.
-Niega alteración en la marcha.
-Niega alteración del equilibrio, como vértigo o mareos.
-Niega haber presentado alteraciones en el lenguaje.
-Niega alteraciones en el sueño vigilia.

Psicomatico:
-Niega alteraciones de la personalidad.
-Niega haber presentado trastornos de ansiedad, como taquicardia, taquipnea, sensación de falta e aire (disnea), sensación de ahogo, rigidez o debilidad 
-Niega haber presentado episodios de amnesia postraumáticos

Sistema locomotor:
-Niega mialgias.
-Niega artralgias.

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