Antecedentes Personales No Patológicos

HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD MÉDICA DE ATENCIÓN AMBULATORIA NÚMERO 28 DEL IMSS

ESTUDIANTE: Calderón Corrales Diego Gilberto

Tepic, Nayarit. Jueves 15 de OCTUBRE de 2015, 10:00AM

Ficha de identificación

Nombre: DACG

Servicio: Nefrología

Sexo: Femenino Edad: 54 años. Estado Civil: Casada Ocupación: Ama Casa  Religión: Católica  Raza: Mestizo. Nacionalidad: Mexicana Lugar de origen: Tepic, Nayarit. Residencia Actual: Tepic, Nayarit. Grupo Sanguíneo: A+

Antecedentes Heredo-familiares

• Padre: Vivo de 74 años de edad, hipertenso de 2 años de diagnóstico, actualmente tratado y controlado,  niega alcoholismo y tabaquismo, jubilado era antes obrero.
• Madre Viva de 63 años de edad, hipertensa con tratamiento y refiere en control, niega tabaquismo, niega alcoholismo, es ama de casa
• Hermanos: 5 hermanos, 3 mujeres y 2 hombres aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos.

Paciente habita en casa de su suegra cuenta con todos los servicios básicos de urbanización como son gas, luz, agua, drenaje, teléfono, construida de materiales perdurables, con buena iluminación y con regular ventilación, v cuenta con 5 habitaciones, en las que habitan 4 personas, cuenta con baño, sala, cocina y comedor, el baño se encuentra dentro de la casa, niega fauna doméstica refiere fauna nociva positiva para lagartijas y cucarachas, refieren inmunizaciones completas con cartilla de vacunación con vacuna para influenza estacional último refuerzo en enero de 2015.

Alimentación buena en calidad y cantidad refiere come 3 veces al día a las 8:00 am, 16:00 hrs y 20:00 hrs, a base de verduras y frutas 7/7, 1/7 carnes rojas, pollo 3/7, pescado 3/7, legumbres 7/7, con ingesta entre comidas de galletas, frutas y frituras. Refiere sigue dieta libre de irritantes por problemas de gastrocolitis. Ingesta de 1lt de agua diario. Higiene personal: Baño diario, con cambio de ropa diario, con cepillado de dientes 3 veces al día, sin pérdida de piezas dentales. Actividad física: Preguntada y negada COMBE: Negativo

Exposición a humo de leña: Negativo. Hábitos de sueño: Refiere dormir de 10/12 pm a 6:00 am, sueño adecuado, ronca, niega presencia de pausas de apnea.

Antecedentes Personales Patológicos.

Padeció Rubeola y Varicela durante su infancia, desconoce edad específica de padecimientos. Portadora de gastrocolitis de 7 años de diagnóstico y evolución, tratada con Omperazol 20 mg cada 8 hrs después de alimentos.

Insuficiencia Renal Crónica en estadio Kdoqi 5 de 2 años de evolución, tratada con diálisis peritoneal durante el primer año posterior al diagnóstico, se cambia a hemodiálisis con catéter Majurkar cada tercer día por problema de peritonitis asociados a diálisis.

Lupus Eritematoso Sistémico de 4 años de evolución tratada con prednisona 1 tableta de 5 mg cada 24 hrs y azatioprina 50mg 1 tableta cada 24 horas.

Antecedentes quirúrgicos: Colocación de 2 catéter peritoneales para diálisis, los cuales evolucionaron en peritonitis, tratada con esquema de antibióticos, no recuerda  cuales.

Hospitalizaciones: Internada para eventos quirúrgicos comentados anteriormente

Antecedentes de traumatismos negados.

Transfusiones: Negadas

Alergias: Negadas

Tabaquismo: preguntado y negado

Alcoholismo: preguntado y negado

Estado Psico-Social.

Refiere sentirse cansada, con malestar general y estresado pero con satisfacción de la vida y con actitud cooperativa.

Padecimiento Actual 

Inicia su padecimiento el día miercoles por la noche, iniciando sintomatología con sensación de hormigueo en cara y cuero cabelludo, edema que inicia con predominio palpebral, que fue aumentando a arco cigomático y posteriormente en la madrugada se generalizó en cara, refiere no haberse auto medicado por miedo a sus padecimientos crónicos, el día jueves por la mañana persiste edema, sin dolor y con sensación de hormigueo y ligero prurito limitado a cara, acude el dia de hoy por su sesión de hemodiálisis.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Síntomas Generales: Afebril, con estado general anormal, asténico y adinámico, con facie dolorosa.

Nervioso: Se mostró orientado.  En tiempo y lugar.

Respiratorio: Niega hemoptisis, sibilancias audibles, hipo, refiere ronquidos, niega periodos de apnea durante el sueño, niega tos seca, niega disnea, niega cianosis peribucal o generalizada.

Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, niega edema ascendente, niega síncope , niega ortostasis, niega claudicación intermitente, cianosis, niega ortopnea, niega disnea, niega lipotimias.

Digestivo: Niega dolor abdominal, Nauseas, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio con irradiación a la región subescapular, intermitente y con una intensidad 4 de 10, en la escala del dolor.

Sistema musculo esquelético: Niega mialgias y artralgias, niega calambres, niega limitación de movimientos, niega disminución en la fuerza, niega edema articular, niega alteraciones sensitivas.

Linfático y hematopoyético: Negadas.

Tegumentario: Palidez de piel y deshidratación de mucosa oral.

EXPLORACIÓN FISICA

Inspección General:         

Paciente de género femenino con edad aparente a la cronológica,  aparentemente íntegra, sin movimientos anormales, no se  explora marcha, consciente, orientada, cooperadora a la anamnesis sin facies características.

Signos vitales:

TA: 130/90  mmHg  

FC: 70  lpm

FR: 20  rpm

Temp: 36.1 º C

Peso: 73 kgs

Talla: 1.53m

IMC: 31.1 kg/m2

• Exploración Física

CABEZA: Erguida en la línea media. Cráneo normocéfalo, simétrico, sin endostosis o exostosis. Con cabello color castaño claro y corto, con implantación de acuerdo a su sexo. Textura sedosa y apariencia brillante. Aparentemente sin cicatrices en el cuero cabelludo, ni seborrea. Características faciales simétricas; sin dolor temporal, occipital o frontal a la palpación. Pulso de la arteria temporal visible bilateralmente, blando e indoloro a la palpación, presenta edema palpebral, cigomático, malar, bilateral, sin exudado,  sin eritema, presenta ligero prurito y no es doloroso a la palpación, fóvea positiva.

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