ANTECEDENTES PERSONALES
Enviado por assenav21 • 9 de Diciembre de 2012 • 479 Palabras (2 Páginas) • 455 Visitas
Nombre ______________________________________________ Fecha de nacimiento _________________________
Edad ¬__________________________________ Teléfono _______________________________________________
Domicilio _________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ocupación de la madre ________________________ Edad _________________Escolaridad_____________________
Ocupación del padre __________________________Edad _________________ Escolaridad ____________________
ANTECEDENTES PERSONALES
¿Qué enfermedades ha padecido?
Asma hepatitis escarlatina
Viruela
Rubeola
Sarampión
Tétanos
Otra___________________
¿Toma algún medicamento?________________ ¿Cuál?___________________________
¿Es alérgico a algo?__________ ¿A qué?____________________________
¿Con qué servicio médico?
IMSS
ISSSTE
Centro de salud
Dispensario
Médico Privado
Otros (Especifique ______________________
¿Con qué frecuencia asiste al médico?
Una vez por semana
Mensualmente
Anualmente
Cuando se enferma
Enfermedades frecuentes en la familia:
Respiratorias
Gastrointestinales
Dermatológicas
Neurológicas
Cáncer
Hipertensión
Obesidad
Diabetes mellitus
ÁREA ESCOLAR
En una escala del 5 al 10, ¿Cuál ha sido el desempeño escolar de su hijo en el ciclo pasado?
Excelente
Bueno
Regular
Suficiente
Insuficiente
¿Al niño (a) le gusta ir a la escuela?
Si
No
¿Vigila los sitios de internet que visita su hijo?
Si
No
¿Qué medio de transporte utiliza el niño para llegar a la escuela?_________________________________________
¿Acostumbra llevar a su hijo desayunado a la escuela?
Siempre
Casi siempre
A veces
Casi nunca
Nunca
¿Qué lleva el niño para comer en la escuela?
Dinero para comprar dentro de la escuela
Lunch preparado en casa
Lunch comprado en la calle
Nada
¿Cómo ayuda a sus hijos con sus tareas escolares?
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¿Quién los ayuda a hacer la tarea?
Mamá
Papá
Hermanos
Otro (especifique)____________________
¿Cuánto tiempo dedica el alumno (a) para hacer tarea diariamente?_______________________
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