Antecedentes personales no patológicos: Retinopatia diabetica
Enviado por mauriciovermor • 2 de Diciembre de 2015 • Biografía • 1.693 Palabras (7 Páginas) • 237 Visitas
CASO CLÍNICO
Ficha de identificación
Nombre: Martínez Lopez Elsa
Afiliación: 6775591088
Edad: 70 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Origen: Orizaba ver.
Reside: Orizaba ver.
Religión: católica
Interrogatorio: Directo
Elaborado: 24 de Agosto del 2015
Escolaridad. Secundaria
Antecedentes heredo familiares:
Padre finado, Madre de 85 años portadora de DM2, Hermanos: 3, 1 portador de DM2, Hijos: 3,1hipertenso.
Antecedentes personales no patológicos:
Originaria y residente de Orizaba ver, casada, ama de casa , estudio la secundaria, católica, vive en casa de su hija la cual es de material perdurable y cuenta con todos los servicios de urbanización, donde habitan 5 personas en 2 habitaciones, hábitos alimenticios: come 3 veces al día en deficiente cantidad y calidad. Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa diario, zoonosis combe, desconoce esquema de vacunación, grupo sanguíneo no recuerda, tabaquismo y alcoholismo negativo, toxicomanías negadas.
Antecedentes personales patológicos:
Durante la infancia padeció varicela, sarampión y gripes, no recuerda las edades exactas, Padece cólico nefrítico de hace 2 años, alérgica a la penicilina y al naproxeno, diabetes mellitus tipo II desde hace 30 años y está en tratamiento con insulina, padece de hipertensión arterial, operada de catarata hace 3 años en ambos ojos, le colocaron laser en el OD hace 6 meses porque tenía hemorragias.
Padecimiento actual:
Femenina de 70 años de edad que llega al servicio de oftalmología el día 24 de Agosto del 2015 por sufrir mala visión lejana y cercana en ambos ojos ve manchas, puntos o algo similar a hilos de telarañas oscuras flotando (llamados miodesopsias, manchas flotantes o “moscas” volantes. Refiere la paciente que de igual manera ve aros de colores desde hace 4 días; con el OD no ve nada.
Síntomas generales:
Dolor en ambos ojos y no soporta la claridad, cefalea intensa constantemente.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Preguntados y negados
Exploración física:
Signos vitales:
T/A 150/90, FC 71X’, FR 18x´ Temp. 36.6° Talla: 1,58 peso: 69 kg
Exploración general:
Consciente, orientado, con palidez de tegumentos, pupilas isocoricas normoreflexicas, con mucosa oral subhidratada, cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, no adenomegalias, sin datos de ingurgitación yugular inspección: tórax normo líneo sin datos de xifosis, lordosis ni escoliosis, con movimientos de amplexión y amplexación normales en ambos hemitorax. Palpación: encuentro dolor en espalda baja. Cardiológico: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, pulsos presentes, llenado capilar inmediato. Acordes a edad y sexo, sin alteraciones aparente.
HISTORIA NATURAL: RETINOPATIA DIABETICA
PERIODO PRE PATOGÉNICO | PERIODO PATOGÉNICO | |||||
Agente: obstrucción de los vasos sanguíneos de la retina. .Huésped: Afecta en ambos sexos entre los 20 y 74 años de edad. Ambiente: En todo el mundo y en cualquier nivel social | ETAPA CLÍNICA |
ENFERMEDAD Retinopatía Diabética |
SIGNOS Y SINTOMAS:
| COMPLICACIONES:
| MUERTE : No | |
ETAPA SUBCLÍNICA | ||||||
Horizonte clínico: La retinopatía diabética es causada por daño a los vasos sanguíneos de la retina, la capa de tejido en la parte posterior del interior del ojo y transforma la luz y las imágenes que entran en el ojo en señales nerviosas que son enviadas al cerebro, lo que da como resultado edema de la retina, lo que conduce a la isquemia retiniana, y a su vez llevar a la formación de la neovascularización, lo que puede conducir a una hemorragia vítrea o daños de tracción en la membrana. | ||||||
PREVENCION PRIMARIA | PREVENCION SECUNDARIA | PREVENCION TERCIARIA | ||||
PROMOCIÓN A LA SALUD | PROTECCIÓN ESPECIFICA | DIAGNÓSTICO PRECOZ | TRATAMIENTO OPORTUNO | LIMITACIÓN DEL DAÑO | REHABILITACIÓN | |
- Alimentación adecuada. -consejería para la salud. -Lavado de manos. -Higiene personal - Salud bucal. - Prevención de accidentes. - Actividad Física. |
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Evitar una complicación ocular de la diabetes por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. |
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Valoración:
S O H A | |||
SUBJETIVOS | OBJETIVOS | ANTECEDENTES HISTORICOS | DATOS ACTUALES |
- Preocupación. - Angustia. - Ansiedad | T/A 150/90 FC 71X’ FR 18x´ Temp.36.6° Talla: 1,58 peso: 69 kg | Antecedentes personales patológicos: Durante la infancia padeció varicela, sarampión y gripes, no recuerda las edades exactas, Padece cólico nefrítico de hace 2 años, alérgica a la penicilina y al naproxeno, diabetes mellitus tipo II desde hace 30 años y está en tratamiento con insulina, padece de hipertensión arterial, operada de catarata hace 3 años en ambos ojos, le colocaron laser en el OD hace 6 meses porque tenía hemorragias. Antecedentes heredo familiares: Padre finado, Madre de 85 años portadora de DM2, Hermanos: 3, 1 portador de DM2, Hijos: 3,1hipertenso. | Femenina de 70 años de edad que llega al servicio de oftalmología el día 24 de Agosto del 2015 por sufrir, mala visión lejana y cercana en ambos ojos ve manchas, puntos o algo similar a hilos de telarañas oscuras flotando (llamados miodesopsias, manchas flotantes o “moscas” volantes, refiere la paciente que de igual manera ve aros de colores hace 4 días lo relaciona con una vez que le dio vomito; con el OD no ve nada. |
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- Trastorno de la percepción relacionado con alteración visual manifestado por cambios en las respuestas usuales a los estímulos.
- Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con monitorización adecuada de la glucemia manifestado por falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes.
APLICACIÓN DE EJES
Diagnóstico: trastorno de la percepción visual (00122)
EJES:
Concepto: cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos
Sujeto de diagnóstico: individuo
Juicio: Deteriorado
Localización: ojos
Edad: Adulto
Tiempo: Agudo
Estado de diagnóstico: Real.
Dominio: 5 percepción/cognición Clase: 3 sensación/ percepción
APLICACIÓN DE EJES
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