AUSCULTACIÓN CARDIACA

AUSCULTACION CARDIACA

La auscultación es uno de los métodos clínico más valioso para el examen del corazón, especialmente para el diagnóstico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por su intermedio, antes de que hayan determinado modificaciones en la forma y tamaño cardiacos o del electrocardiograma. Sirve también, para reconocer los estados de claudicación miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un método de exploración difícil de reemplazar.

NORMAS PARA UNA AUSCULTACION CARDICACA CORRECTA

Hay una serie de normas básica que no pueden obviarse para que la auscultación cardiaca sea correcta:

1. Debe practicarse en un ambiente tranquilo y mejor con luz velada, para que nada distraiga nuestra atención. Se debe considerar la influencia de los ruidos de fondo. Los fenómenos acústicos del corazón son provocados por vibraciones cuya frecuencia oscila entre los 16 y 1.000 Hz, aproximadamente. El fonendoscopio debe tomarlas de la pared torácica y transmitirlas a nuestro oído sin contar, fundamentalmente, la banda de frecuencia.

Los fonendoscopios con campana recogen bien los sonidos de frecuencia baja, con el arrastre presistolico e la estenosis mitral y ritmo de galope, pero transmiten mal los sonidos de frecuencia elevada (soplo diastólico de la insuficiencia aortica, soplo de Graham Stell), que se perciben mejor con el fonendoscopio de diafragma, con la salvedad de que este último se capta mejor el elemento pulmonar del segundo tono.

Hay cinco focos de auscultación valvular, que no corresponde exactamente a su proyección anatómica, ya que la propagación de las vibraciones acústicas se hace, preferentemente, en los puntos en donde el corazón y los grandes vasos tienen contacto más íntimo con la pared torácica:

1. Mitral. En la punta cardiaca (mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pare costal).
2. Aórtico. En el II espacio derecho junto al esternón (mayor aproximación de la aorta ascendente).
3. Tricúspide. En el apéndice xifoides o en la VI articulación condroesternal derecha (mayor contacto del ventrículo derecho).
4. Pulmonar. En el II espacio izquierdo inmediato al esternón (mayor aproximación del cono o infundíbulo de la pulmonar).
5. Foco aórtico accesorio o de Erb (quinto foco de auscultación cardiaca). A la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en que una línea que une el foco aórtico clásico con la punta del corazón corta el borde izquierdo del esternón.

Atendiendo a los datos aportados por la fonocardiografía y los principios fisiológicos, se ha comprobado que más que puntos electivos de auscultación para cada válvula, lo que hay son áreas o zonas de expresión preferente para cada ruido.

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1. La posición que debe adoptar el medico al auscultar a los pacientes es variable, la que da mejores resultados es la que se realiza con el paciente tranquilo, relajada y echado sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo a la derecha del paciente. Pero muchos fenómenos acústicos se detectan mejor en decúbito lateral izquierdo, como los que se originan en la válvula mitral (mayor contacto con la pared; punto de auscultación de la región de la punta cardiaca) los generalmente débiles y suaves soplos in decrescendo diastólicos de la insuficiencia aortica, así como los de la insuficiencia pulmonar (punto de auscultación en el III espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo). En el decúbito lateral derecho, son más patentes los fenómenos acústicos de la válvula tricúspide, y en la posición sentada con el cuerpo echado hacia delante (postura de Harvey), los que se originan a nivel de los focos aórtico y pulmonar.

1. El médico debe acostumbrarse a auscultar a los pacientes no solo en apnea respiratoria, sino también con la respiración normal, la cual adquiere importancia singular en el desdoblamiento del segundo tono cardiaco y en el soplo tricuspídeo.

La apnea respiratoria es obligada para la captación de fenómenos acústicos débiles, por ejemplo, un soplo diastólico aórtico suave.

El periodo expulsivo del ventrículo derecho permanece prácticamente inalterado durante el ciclo respiratorio. Lo que aparentemente retrasa el cierre sigmoideo pulmonar durante la inspiración es la reducción de la impedancia vascular pulmonar (o aumento de la capacitancia).

1. Debemos habituarnos a un tipo sistemático de auscultación. Se inicia la auscultación de la punta cardiaca con la parte de la campana de nuestro estetoscopio y auscultamos en los diversos puntos hasta llegar a la base en los diversos puntos hasta llegar a la base. Pasamos luego a la membrana del estetoscopio para seguir el mismo proceso de auscultación, pero siguiendo un orden inverso, es decir, partiendo de la base y hasta llegar  la punta cardiaca. Hacemos respirar normalmente a los pacientes para podernos hacer una idea clara, especialmente en la región pulmonar, sobre el desdoblamiento del segundo tono cardiaco. Sobre todo en el caso de que se perciban murmullos débiles, como por ejemplo un soplo diastólico aórtico, debemos volver a auscultar al paciente, pero ahora en reposo respiratorio y decúbito izquierdo. Si es necesario, debemos sugerirle que se siente o se mantenga en posición erecta para poderle auscultar también en dichas posiciones.
2. Diremos, para terminar, que un largo y paciente entrenamiento del oído y un perfecto conocimiento de la dinámica cardiaca son absolutamente necesarios para que la audición conduzca a conclusiones patógenas fundamentales y utilizables.

RUIDOS CARDIACOS NORMALES

Se suceden con un ritmo uniforme y constante:

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