AYUDA FARMACOLOGICA A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL

AYUDA FARMACOLOGICA A LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

INTRODUCCION

La intubación endotraqueal (IET) consiste en una técnica terapéutica en el ámbito de la urgencia/emergencia. Los objetivos fundamentales que persigue son: garantizar la permeabilidad de la vía aérea, proteger las vías aéreas respiratorias del contenido gástrico, facilitar la ventilación con presión positiva y permitir la aspiración de secreciones del árbol traqueobronquial.

Con frecuencia esta técnica se realiza en pacientes poco colaboradores, combativos, con presión intracraneal (PIC) elevada y/o inestables hemodinámicamente. Si bien esta técnica podría realizarse sin ayuda farmacológica en pacientes en situación preagónica o en parada cardiorrespiratoria, la administración de agentes sedantes, hipnóticos, y/o relajantes musculares tienen la misión, si la indicación es la correcta, de facilitar la técnica, hacerla más tolerable al enfermo despierto y evitar efectos indeseables de la misma, como: taquicardia, arritmias, hipertensión arterial o graves elevaciones de la PIC.

La primera descripción del uso de fármacos coadyuvantes para la IET en emergencias fue realizada en 1979 por Taryle et al, al comprobar la elevada tasa de complicaciones de la IET en este ámbito de actuación, justificando la necesidad de la sedación y relajación muscular.

FISIOLOGIA DE LA IET

Durante la realización de las diferentes técnicas de IET introducimos objetos extraños (laringoscopio, fibroscopio, mascarilla laríngea,…) en una zona altamente refleja, siendo las respuestas más importantes a la estimulación de la faringe y de los receptores de la vía aérea superior:

• Respuestas neuroendocrinas (aumento de los niveles plasmáticos de noradrenalina, adrenalina, dopamina y β-endorfinas) que van a repercutir en órganos y sistemas.

• Respuestas de defensa de la vía aérea (reflejo de cierre glótico, laringoespasmo, etc. -como consecuencia de la hiperactividad de la vía aérea-, redistribución de la perfusión pulmonar, trastorno en la relación ventilación/perfusión).

• Respuestas cardiovasculares (taquicardia, hipertensión, arritmias, etc.).

• Efectos cerebrales (aumento del consumo de O2 cerebral, aumento del flujo cerebral, aumento de PIC, aumento de la actividad de los potenciales evocados, aumento de la presión intraocular PIO).

• Efectos metabólicos (aumento del consumo de O2, de la producción de anhídrido carbónico y del consumo de energía en reposo).

Estas respuestas en la mayoría de las ocasiones son transitorias pero pueden ser en reposo potencialmente peligrosas en pacientes con cardiopatías, enfermedades

Cardiovasculares cerebrales, etc.

Dichas respuestas pueden ser modificadas mediante la utilización de técnicas adecuadas (maniobras suaves y breves), por medios farmacológicos (anestésicos, fármacos vasoactivos, bloqueando adrenérgicos, etc…) o por ambos, reduciendo d esta forma la estimulación de los receptores desencadenantes de las respuestas nocivas.

LARINGOSCOPIA-RECEPTORES-AFERENTES

Cuando se realiza una laringoscopia, el emplazamiento de la punta del laringoscopio utilizado.

La punta del laringoscopio de pala curva (Macintosh) se sitúa en la valécula. El movimiento de la pala hacia delate y hacia arriba estira el ligamento hioepiglotico haciendo que la epiglotis ascienda, exponiendo primero los cartílagos aritenoides y posteriormente las cuerdas vocales.

La punta del laringoscopio de pala recta (Jackson-Wisconsin) o pala recta con punta curva (Miller) se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, se desplaza hacia delate y hacia arriba, quedando de esta forma expuesta la glotis (fig. 1).

Figura 1. Intubación con pala recta y curva

¿Qué nervios llenan la sensibilidad de estos receptores?

La superficie faríngea de la epiglotis, así como la base de la lengua esta inervada por el N. glosofaríngeo.

La superficie faríngea de la epiglotis esta inervada por el nervio glosofaríngeo superior (rama del vago), el cual se divide en dos fascículos: interno y externo. El interno es esencialmente sensitivo y el externo inerva las fibras motoras del M. cricotiroideo (que incluye representación de los receptores táctiles de la mucosa, quimiorreceptora epigloticos, receptores de la unión barorreceptores aórticos y receptores de estiramiento de la musculatura intrínseca de la laringe). El N. laríngeo superior inerva la superficie glótica de la epiglotis, el área supraglotica y la glotis, y es el responsable fundamental de desencadenar el reflejo de la tos. El fascículo externo lleva sensibilidad de algunos receptores musculares profundos.

El N. recurrente o laríngeo inferior, además de inervar toda la musculatura de la laringe excepto el M. cricotiroideo y una pequeña porción de los músculos aritenoideos, recoge la sensibilidad de la superficie inferior de la glotis y tráquea.

La nariz (intubación nasal) también se a postulado como una zona altamente reflexogena, aunque en un trabajo en 1997 de Dashfield y cols. No lograron demostrarlo.

Por lo tanto, tras lo anteriormente expuesto se deduce que:

• Las palas curvas son menos traumáticas y menos reflexogenas que las rectas ya que la pala curva no toca la epiglotis y, en todo caso, lo hacen en su superficie faríngea, que esta inervada por el N. glosofaríngeo.

• No así el laringoscopio de pala recta, que contacta con la superficie laríngea de la epiglotis, inervada por el N. laríngeo superior y su estimulación predispone más al laringoespasmo y broncoespasmo.

N. GLOSOFARINGEO

F. sensitivas

• 1/3 post. De la lengua

• Faringe.

• Amígdala.

• Trompa de Eustaquio.

• Oído medio: vent. Redonda y oval.

• Seno carotideo.

F. motoras

• Musc. De la faringe (con el X).

• Constrictor superior de la faringe.

• Estilofaringeo.

• Estilogloso.

F. parasimpáticas

• Alcanzan la gl. Parótida.

N. VAGO

N. laríngeo superior

Rama laring. Sup. O interna (sensitiva)

• Mucosa de la epiglotis

• Base de la lengua.

• Región supraglotica.

Rama laring. Inf. O externa

• Musculo crocotiroideo.

• Mucosa subglotica.

N. laringeo onf. O recurrente (motor).

• Constrictor inf. De la faringe.

• Musc. De la laringe (excepto musc. Cricotiroideo).

El laringoespasmo

Es una respuesta exagerada del reflejo de cierre glótico de duración mayor que la del estímulo, mediada por el nervio laríngeo superior en respuesta a estímulos glóticos o supragloticos,

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