Actualización De Los Errores De Medicaciòn
Enviado por betofarma • 10 de Abril de 2014 • 6.105 Palabras (25 Páginas) • 302 Visitas
38 Farm Hosp. 2008;32(1):38-52
ARTÍCULO ESPECIAL
Actualización de la clasificación de errores
de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000
M.J. Otero Lópeza, B. Castaño Rodrígueza, M. Pérez Encinasb, C. Codina Janéc, M.J. Tamés Alonsod
y T. Sánchez Muñoze, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000*
aISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. bServicio de Farmacia.
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España. cServicio de Farmacia. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.
dServicio de Farmacia. Instituto Oncológico de San Sebastián. San Sebastián. España. eCentro de Investigaciones Lingüísticas
de la Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
Resumen
Objetivo: Actualizar la clasificación elaborada por el grupo Ruiz-Jarabo
2000 para estandarizar la detección, análisis y registro de los
errores de medicación, con el fin de mejorar su capacidad y operatividad.
Método: La actualización de la clasificación se efectuó por el grupo de
trabajo Ruiz-Jarabo 2000 considerando: a) otras clasificaciones utilizadas
por sistemas de notificación de incidentes iniciados con posterioridad
a la realización de la versión inicial; b) las sugerencias formuladas
por profesionales sanitarios acerca de la versión inicial, y c) la experiencia
generada por el propio grupo de trabajo a partir del análisis de los
errores de medicación recogidos en los hospitales y de los errores remitidos
al sistema de notificación y aprendizaje del ISMP-España.
Resultados: Se presenta la versión actualizada de la clasificación de
errores de medicación y se describen los principales cambios introducidos
en los diferentes apartados y categorías.
Conclusiones: La nueva versión puede ser un instrumento de utilidad
para el análisis y registro de los errores de medicación, tanto de aquellos
detectados en el marco de las actividades de mejora de la seguridad
en hospitales y en atención primaria como de los detectados con
propósitos de investigación acerca de la seguridad del paciente. Asimismo,
pretende mejorar la gestión de la información acerca de la seguridad
en el uso de los medicamentos, de forma que pueda ser empleada
de manera más eficaz para desarrollar sistemas de utilización
de medicamentos cada vez más seguros para los pacientes.
Palabras clave: Errores de medicación. Clasificación. Prevención y control.
Gestión de la seguridad. Investigación. Sistemas de medicamentos. Notificación
de incidentes en hospitales. Efectos adversos.
Updated classification for medication errors
by the Ruiz-Jarabo 2000 Group
Objective: To update the classification system created by the Ruiz-Jarabo
2000 group to standardize detection, analysis, and recording of
medication errors, with the aim of improving its capacity and functionality.
Method: The classification update was carried out by the Ruiz-Jarabo
2000 working group considering: a) other classifications used by incident
reporting systems initiated after the original version had been
created; b) suggestions offered by healthcare professionals with respect
to the original version; and c) the experiences of the working
group itself based on analyses of medication errors gathered in hospitals,
and on analyses of reports notified to the ISMP-Spain medication
error reporting and learning program.
Results: This article presents the updated version of the medication
error classification system and describes the main changes made on
to the different sections and categories.
Conclusions: The new version may prove to be a useful tool for analyzing
and reporting errors with regard to those detected within the framework
of activities for improving safety in hospitals and primary care,
as well as for those detected as a direct result of patient safety research.
Thus, this document is expected to improve medication safety information
management in such a way as to allow data to be used ever more
efficiently for making medication use systems safer for patients.
Key words: Medication errors. Classification. Prevention and control. Safety
management. Research. Medication systems. Hospital incident reporting. Adverse
effects.
Grupo Ruiz-Jarabo 2000: ISMP-España. Hospital Universitario de Salamanca:
María José Otero López, Beatriz Castaño Rodríguez, Rita Martín Muñoz, Alfonso
Domínguez-Gil Hurlé. Fundación Hospital Alcorcón de Madrid: Montserrat Pérez
Encinas, Sira Sanz Márquez. Hospital Clínic de Barcelona: Carlos Codina Jané,
Natalia Creus Baró. Instituto Oncológico de San Sebastián: María José Tamés
Alonso, Gerardo Cajaraville Ordoñana. Centro de Investigaciones Lingüísticas de la
Universidad de Salamanca: Trinidad Sánchez Muñoz, Reyes Arenales de la Cruz,
María Jesús Mancho Duque.
Correspondencia: María José Otero.
ISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo San Vicente, 58. 37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: mjotero@telefonica.net
Recibido: 07-01-08 Aceptado: 18-01-08
Otero López MJ et al. Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000
Farm Hosp. 2008;32(1):38-52 39
“La clasificación inicia el proceso de desarrollar
soluciones que puedan ser generalizadas”
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, 2005
INTRODUCCIÓN
La necesidad de disponer de una clasificación que sistematice la
información necesaria para describir y analizar los errores de
medicación es un hecho destacado por los organismos expertos
en seguridad1-3. El modo con que se clasifiquen los errores condiciona
el formato de los formularios de los sistemas de notificación
y de los impresos de recogida de datos de los estudios de investigación
sobre la seguridad, el diseño de las bases de datos
para el registro de los errores, el análisis y agregación de los datos,
e incluso los resultados que se obtengan y, consecuentemente,
las decisiones que se adopten para desarrollar soluciones o
priorizar la implantación de prácticas de seguridad4-6.
El grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000, con la financiación de
la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria,
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