Analgésicos Opiaceos

RECEPTORES Y MECANISMO DE ACCION

Los narcóticos producen sus efectos farmacológicos, terapéuticos y adversos al estimular receptores específicos de la membrana celular de los que existen tres tipos: mu (µ, con dos subtipos µ 1 y µ 2), kappa (k) y delta (d). Se encuentran distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central y periférico, predominando en zonas relacionadas con la transmisión del dolor. Además, existen receptores en el tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y glándulas suprarrenales. Los narcóticos se clasifican (Tabla 1) según su mecanismo de acción en:

1) Agonistas puros: producen efectos determinados por el tipo y ubicación del receptor estimulado (Tabla 2).

2) Agonistas parciales: con menor actividad intrínseca enreceptores µ, y efectos clínicos de menor magnitud.

3) Agonistas-antagonistas: acción mixta, con actividad agonista en un tipo de receptor y antagonista en otro.

4) Antagonistas puros que desplazan a los agonistas de los receptores, con reversión del efecto clínico en forma dosis dependiente.

FARMACOLOGIA GENERAL

Los narcóticos tienen efectos farmacológicos principalmente en el sistema nervioso central y gastrointestinal. La analgesia, que esel efecto clásico y el más estudiado, se produce por acción de los narcóticos a nivel supraespinal y espinal, inhibiendo la transmisión del dolor y los componentes emocional y afectivo asociados. La estimulación de receptores µ ubicados en las vías del dolor produce analgesia de mayor potencia.

La acción supraespinal de los narcóticos se asocia también a sedación, somnolencia, vértigo y euforia. La estimulación de receptores opiáceos ubicados en el troncoencéfalo produce una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, con disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Este efecto es mediado principalmente por receptores µ, específicamente µ 2. En el sistema nervioso central, los narcóticos estimulan directamente receptores de la zona gatillante del vómito y, a través de ésta, activan el centro del vómito; también sensibilizan al sistema vestibular (VIII par) a emesis inducida por movimientos. Además, probablemente también por acción central, pueden producir rigidez muscular de abdomen y tórax, efecto que aparece generalmente luego de dosis elevadas y/o de una administración intravenosa rápida.

Durante la administración de los narcóticos se puede desarrollar tolerancia, definida como la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el mismo efecto clínico en ausencia de un aumento en la intensidad del dolor. Esta tolerancia se desarrolla también para la depresión respiratoria y la sedación. La tolerancia cruzada entre diferentes narcóticos no es completa, de modo que cuando se manifiesta, además de aumentar la dosis y la frecuencia de administración, se puede también cambiar el tipo de narcótico.

La dependencia física es una respuesta farmacológica al uso crónico de los narcóticos y se manifiesta al suspender la droga como un síndrome de abstinencia (lacrimación, agitación, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático); su prevención requiere de una disminución gradual de la droga. El potencial para desarrollar dependencia es diferente entre los narcóticos, siendo menor en los de acción mixta. Prácticamente no se ve durante su uso postoperatorio. La dependencia sicológica raramente ocurre cuando los narcóticos se usan por indicación médica.

En el sistema gastrointestinal, por acción central y periférica, la administración de narcóticos disminuye el vaciamiento gástrico y la peristalsis intestinal, la secreción gástrica y pancreática y el agua en las deposiciones, condicionando así el desarrollo de constipación e íleo. También aumentan la presión del colédoco y el tono del esfínter de Oddi.

Los narcóticos, con la excepción de la meperidina, producen bradicardia por estimulación del núcleo del vago y por disminución del flujo simpático desde el SNC. Por liberación de histamina y por efecto directo producen vasodilatación arterial y venosa. En dosis clínicas y con administración lenta tienen escasos efectos cardiovasculares, excepto en pacientes hipovolémicos, en quienes pueden ser intensos.

En el tracto genitourinario aumentan el tono y la contractilidad del uréter, del detrusor y del esfínter vesical, pudiendo producir retención urinaria. En el útero disminuyen la contractilidad y atraviesan la placenta.

Los narcóticos se distribuyen extensamente en el plasma,uniéndose a proteínas plasmáticas en un alto porcentaje. En términos generales, un menor porcentaje de unión a proteínas y alta solubilidad lipídica favorecen el ingreso y salida más rápidos desde el SNC implicando una menor latencia y duración del efecto. Los narcóticos son principalmente metabolizados en el hígado y eliminados por el riñon; algunos tienen metabolitos activos que pueden ser importantes en su acción farmacológica.

EFECTOS ADVERSOS

Son consecuencia del efecto farmacológico y en general son proporcionales a la dosis administrada. Los más frecuentes o importantes son náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y depresión del sistema nervioso central, especialmente de presiónrespiratoria. Otros problemas menos estudiados, que pueden ser significativos incluyen alteraciones psiquiátricas agudas, confusión, mareos, hipotensión ortostática, rigidez torácica, íleo y constipación.

1) Náuseas y vómitos: Ocurren frecuentemente luego de la cirugía y en pacientes oncológicos; en ambos contextos constituyen un problema multifactorial. Además de los narcóticos o de otras drogas, especialmente aquellas usadas en quimioterapia, son factores contribuyentes el dolor, la hipotensión, la distensióngástrica, el tipo de cirugía, los movimientos y el sexo femenino. En dosis equianalgésicas, no hay diferencias entre los narcóticos en cuanto a su capacidad para gatillar náuseas y vómitos, y tampoco influye la ruta de administración.

La administración profiláctica de antieméticos se recomienda sólo en casos seleccionados, debido a que no es segura y se asocia auna incidencia significativa de efectos secundarios. El tratamiento debe iniciarse con medidas generales de soporte: tratar la hipotensión, la hipovolemia y el dolor. Se puede intentar también cambiar de narcótico. Luego se puede recurrir a antieméticos (ver capítulo sobre cuidados paliativos): metoclopramida, butirofenonas, antihistamínicos o fenotiazinas, escopolamina transdérmica o parenteral. En casos refractarios, se puede emplear ondansetron

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