Anamnesis audiologica

Anamnesis audiologica pediátrica

Antecedentes personales

Nombre: _____________________________________________________________

Apellidos: ____________________________________________________________

Rut: _________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________

Edad: ________________________________________________________________

Sexo: ________________________________________________________________

Nacionalidad: _________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________________

Antecedentes de familiares directos

Nombre de la Madre: ___________________________________________________

Nombre del Padre: _____________________________________________________

Nacionalidad de la Madre: _______________________________________________

Nacionalidad del Padre: _________________________________________________

Escolaridad de la Madre: ________________________________________________

Escolaridad del Padre: __________________________________________________

Ocupación de la Madre: _________________________________________________

Ocupación del Padre: ___________________________________________________

Estado civil de los Padres: _______________________________________________

Con quien (es) vive el menor: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Número de hermanos: __________________________________________________

Edad de los hermanos: __________________________________________________

Lugar que ocupa entre sus hermanos: ______________________________________

Lengua familiar: ________________________________________________________

Motivo de consulta: ____________________________________________________________________
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Derivado por: _________________________________________________________________________

Antedecentes heredo-familiares

¿Hay sordos en la familia?            SI _____________                              NO _____________

Quien: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Algún familiar directo con problemas de equilibrio:                            SI __________           NO ___________
Quien (es): ____________________________________________________________________________
Algún familiar directo con problemas de vertigo:                                SI __________            NO ___________
Quien (es): ____________________________________________________________________________

¿Quien cuida al menor? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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La persona que lo cuida tiene alguna enfermedad o incapacidad:      SI _________            NO __________
Cual?: _______________________________________________________________________________
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Cuantas horas al día pasa con el cuidador: __________________________________________________
Cuantos días a la semana pasa con el cuidador: ______________________________________________
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En la casa la televisión se escucha a un volumen:   alto ______       moderado ______          normal ______
y  cuando el niño ve televisión escucha a un volumen:    alto _____     moderado ______     normal _____

El paciente se ha realizado algún examen audiologico:                         SI _________             NO __________
Cual (es): _____________________________________________________________________________
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Comentario (s): ________________________________________________________________________
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Antecedentes prenatales

El niño tuvo problemas de respiración:                               SI ____________                        NO ____________
Tuvo que usar oxigeno:                                                          SI ____________                        NO ____________
Y por cuanto tiempo: ___________________________________________________________________
Alguna enfermedad importante en el embarazo:             SI ____________                        NO ____________

Cual (es):_____________________________________________________________________________
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