Anatomis De Torax

PALPACIÓN

La palpación de la región precordial completa la inspección y aporta nuevos datos, algunos de ellos de gran significación diagnóstica.

La mano que palpa, que procuraremos que se encuentre templada, se aplica plana (palpation large, de Bard), abarcando, primero, el mesocardio y la punta; después, la región xifoidea y sus cercanías, y por último, la base, a ambos lados del esternón o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos palpatorios y, sobre todo, para localizar su extensión, se recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos.

La palpación debe realizarse en distintas posiciones, con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la mejor percepción de los basales) y hasta en decúbito ventral.

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SENSIBILIDAD DE LA REGIÓN PRECORDIAL

Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco, es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutánea (paniculitis, mialgias, osteítis, artritis, neuritis, etc.).

En la angina de pecho, la región anatómica del dolor referido se extiende habitualmente en una zona limitada, por arriba, por el II espacio intercostal, cara interna del brazo, región cubital del antebrazo, mitad interna de la mano y los dos últimos dedos; por dentro y por delante alcanza la región mesosternal, y la línea vertebral en la parte posterior; por debajo llega al IV espacio intercostal. Corresponde a la piel de los dermatomas C2-C4, T3-T4 y más rara vez C5-C7 y T6.

En la neurosis cardiaca, la zona hiperestésica cutánea desborda el área precordial. Casi sin excepción, aparece un punto doloroso, exquisitamente localizado a nivel de la articulación condrocostal de la costilla izquierda (C4). El dolor que se despierta a la presión en este punto, y que es más intenso que el provocado en cualquier otro lugar, no está, al parecer, relacionado con la estructura condrocostal, ya que se despierta también pellizcando la piel de esta región. Asimismo, si con el dedo se desliza la piel arriba o abajo, sigue el movimiento del dedo (punto precordial, de Juncadella).

La presión digital despierta dolor a nivel de los puntos frénicos, en la pericarditis aguda; en el II espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio esternal, en las aortitis (punto de Peter), y en la zona de proyección de la aurícula en la pared posterior (espacio interescapulovertebral, a la altura de DII-DIV), en la estenosis mitral (punto auricular posterior de Vazquez).

INVESTIGACIÓN DEL LATIDO CARDIACO

Tiene gran importancia práctica. Su valor es superior al de la percusión cardiaca, y semejante al de la percusión pulmonar.

El latido cardiaco se busca por inspección y palpación, y si éstas no bastan, por ser débil el impulso cardiaco o tratarse de personas obesas, se recurre a la percusión. Para explorarlo, en los casos difíciles, es necesario hacer inclinar al enfermo hacia delante y sobre el lado izquierdo y en espiración forzada, y después de haber realizado un ejercicio moderado que aumente la fuerza de la impulsión cardiaca, como levantar el tronco varias veces sin mover las piernas estando en cama, paso gimnástico en el mismo sitio, etc. En los enfermos débiles que guardan cama se recurre a la posición de Azoulay con el fin de que la sangre de la periferia acuda al corazón y aumente su impulsión sistólica. Esta posición no es otra que la resultante de levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas (un ayudante las sostiene) estando el enfermo echado y con la cabeza apoyada sobre una almohada baja.

Primero, se busca el latido cardiaco con toda la palma de la mano (palpation large, de Bard) y luego con el pulpejo de las últimas falanges de los dedos índice y medio flexionados.

Finalmente, cuando por la inspección y la palpación combinadas no encontramos el dato que buscamos, recurriremos a la percusión. Una vez localizado el latido cardiaco, precisaremos sus caracteres:

1. Situación. Normalmente, en el adulto, se encuentra en el V espacio intercostal izquierdo (IV espacio en el niño; VI espacio en el anciano), sobre la línea medioclavicular o ligeramente por dentro limitándose a cubrir una extensión reducida, de 2-3 cm de diámetro.

Sufre variaciones en estado fisiológico, de acuerdo con la constitución, presión abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, obesos y en las embarazadas, con hipertensión abdominal, asciende y se desplaza algo hacia fuera, mientras que, en los longilíneos y delgados, se sitúa más abajo y adentro. En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) la punta se desvía 2-5 cm hacia la región axilar; el decúbito lateral derecho la desplaza menos, hacia este lado.

En determinadas afecciones, el latido cardiaco se desplaza; hacia arriba en la hipertensión intraabdominal, por procesos patológicos contenidos en su cavidad (ascitis, hepatomegalia acentuada, tumores ováricos, etc.) y el derrame pericárdico (incluso puede llegar al III espacio); hacia abajo, en la hipertrofia del ventrículo izquierdo (al VI o VII espacio) y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior) o mediastínico (tumores); hacia la izquierda en la hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho, en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la retracción fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. El desplazamiento del latido cardiaco hacia la derecha se produce por la presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda, y por la fibrosis pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho.

En la insuficiencia cardiaca global el latido se percibe hacia abajo (VI-VII espacio) y por fuera de la línea medioclavicular.

2. Frecuencia y ritmo. Dependen, exclusivamente, de la sístole cardiaca.

3. Intensidad. Depende del grosor de la pared torácica y del tamaño y fuerza de contracción del corazón. Aumenta después de un esfuerzo, en el hipertiroidismo, en los neurotónicos y cuando el corazón es voluminoso y una mayor masa ventricular toma contacto con la pared torácica, por lo que el latido es amplio, difuso y enérgico; por este motivo, es posible que corazones muy débiles, atónicos, den latidos muy intensos, mientras que su volumen de expulsión y, por tanto, el pulso, sea muy débil. Disminuye por el excesivo grosor de la pared torácica (sujetos obesos o con gran desarrollo muscular)

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