Aneurisma

Los aneurismas son dilataciones en forma de saco de la pared arterial unida a la misma por un cuello. Se desarrolla de forma progresiva, bajo el efecto de variaciones hemodinámicas.

La etiología no es conocida pero la hipertensión arterial y el tabaquismo podrían jugar un

papel etiológico. No se la considera una afección hereditaria, si bien se han descriptos

casos de mayor incidencia en familias. Pueden estar ligados a otras afecciones congénitas

como la coartación de aorta, la poliquistosis renal o el síndrome de Ehlers Danlos.

Habitualmente se manifiestan clínicamente en el momento de la ruptura, a través de

expresiones clínicas variadas que van desde la cefalea intensa al coma profundo. Los

aneurismas gigantes (mayores de 25 mm de diámetro) pueden dar síntomas por

compresión de estructuras nerviosas vecinas.

Por lo común se encuentran en el polígono de Willis o sus ramas principales, en particular

en zonas de bifurcación arterial. Pueden estar en la circulación anterior (80 a 90 %) o en la

posterior.

Pueden ser únicos o múltiples. Habitualmente los aneurismas múltiples se detectan durante

el estudio de un paciente con una ruptura aneurismática.

Para la clasificación de gravedad se utilizan diversas escalas. En nuestro medio la mas

utilizada es la de Hunt y Hess

Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas por debilidad de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas; tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o várices. Del hecho de que se produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamaño. Esto se sigue de la ley de Laplace, según la cual la tensión de la pared de una formación esférica hueca, es igual al producto de la presión interna por el radio, dividido por el espesor de la pared. Así, dada una lesión parietal y la dilatación consecuente, ambos factores, la disminución del espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensión, lo que aumenta el grado de dilatación, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y así sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones frecuentes, que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los aórticos por sí solos se encuentran en alrededor del 2% de las necropsias. El tamaño es muy variable, los hay microscópicos, de sólo unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro extremo están los aneurismas gigantes, de varias decenas de centímetros.

Formas Descriptivas

Macroscópicamente se distinguen tres formas básicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y el disecante.

Aneurisma sacular

En el aneurisma sacular está comprometido solo una parte del perímetro de la arteria. Como variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son generalmente los aneurismas aórticos sifilíticos y los cerebrales por displasia arterial.

Aneurisma fusiforme

En el aneurisma fusiforme está comprometido todo el perímetro de la arteria. Variantes de esta forma son el aneurisma cilíndrico y el anular. El aneurisma ateroesclerótico suele ser fusiforme.

Aneurisma disecante

En esta forma hay una disección de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lúmenes, uno falso, el espacio de disección entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 1-44). La disección se produce generalmente en el tercio externo de la túnica media, de modo que la capa externa es más delgada que la interna. En la aorta, donde el aneurisma disecante es más frecuente, casi siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a través de la cual se comunican los dos lúmenes. Así, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma disecante. Bajo la presión de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces está colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las más de las veces en el segmento proximal, a pocos centímetros de la válvula aórtica. No es raro que en la porción descendente haya una fisura distal, también comunicante, de manera que la sangre circula por ambos lúmenes. En cerca del 5% de los aneurismas disecantes aórticos no se encuentra ninguna fisura. En la aorta la disección habitualmente no compromete todo el perímetro del vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La disección puede detenerse en el sitio de origen de las ramas o puede avanzar en la raíz de estas últimas. También puede progresar retrógradamente hasta la vávula aórtica. Según el sitio de la disección, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el tipo B, que comprende solamente el III.

Patogenia

Patogenéticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones degenerativas y por procesos inflamatorios.

Aneurismas por Displasia Arterial

Los territorios en que ocurren con mayor frecuencia son las arterias renales, las mesentéricas y las cerebrales. En estas últimas tienen especial importancia. Se encuentran especialmente en el sistema carotídeo, en particular en los sitios de bifurcación. Típicamente son saculares, no rara vez, múltiples, pueden medir poco milímetros hasta varios centímetros. Histológicamente la pared del aneurisma carece de láminas elásticas, las fibras musculares faltan total o parcialmente y están reemplazadas por tejido colágeno. Los aneurismas cerebrales se manifiestan con mayor frecuencia en adultos jóvenes y tienen predilección por el sexo femenino.

Aneurismas por Alteraciones Degenerartivas

A éstos pertenecen: el microaneurisma de Charcot, el aneurisma ateroesclerótico y el aneurisma disecante.

Microaneurisma de Charcot

Se trata de pequeños aneurismas cerebrales producidos por la hipertensión arterial a través de una hialinización o fenómenos necróticos de la pared vascular. Se producen especialmente en las arterias lentículo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia cerebral masiva.

Aneurisma ateroesclerótico

Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las ilíacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas ateroescleróticos

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