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Artículo Gregorio y su estado de nutrición


Enviado por   •  5 de Septiembre de 2022  •  Tesis  •  770 Palabras (4 Páginas)  •  47 Visitas

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Parcial 2

Simulación 1: Gregorio y su estado de nutrición.[pic 1]

Madre: Buenos días Dr/Dra. Tengo a mi niño Gregorio de 4.5 años de edad.

Inicia el interrogatorio por parte del médico.

Vive en casa urbana, cuenta con todos los servicios básicos, número de embarazo 1, embarazo planeado, aceptado, control prenatal 8 consultas, 6 ultrasonidos, refiere que presenta polihidramnios, nace de 35 SDG. Por otro lado, con APGAR 3/6, neonatal, con convulsiones y presentó hidrocefalia, le pusieron válvula de derivación ventrículo peritoneal a los 4 días de vida, peso al nacimiento 2.010 grs, talla: 45 cm, PC: 36 cm, cuenta con vacunas incompletas y muestra tarjetón, por enfermedades de vías respiratorias.

Madre intervención: Ha estado con adecuado incremento de peso a los 3 años le cambiaron la válvula y le detectaron una hernia hiatal tipo I, entonces me lo operaron de funduplicatura y desde ahí, ha empezado a aumentar de peso, le doy formula y un licuado especial, pero de recién que nació pues pura leche de lata, de enfagrow y para prematuro.

Elaboración de Historia Clínica Pediátrica

 Historia Clínica Pediátrica[pic 2][pic 3]

2. Motivo de Consulta

[pic 4]

3. Enfermedad Actual

[pic 5]

4. Revisión por sistemas

Estado general: N/A

Sentidos: N/A

Cardiovascular: N/A

Endocrino: N/A

Gastrointestinal: Poco apetito.

Genitourinario: N/A

Hemato-Onco: N/A

Músculo-Esq: N/A

Neurológico: N/A

Psiquiátrico: N/A

Piel: N/A

5. Antecedentes personales

  1. Prenatal:

Primer embarazo, planeado, aceptado.

Control prenatal:

  • N° de consultas: 8
  • N° de ultrasonidos: 6

Refiere que presentó polihidramnios y durante el embarazo no hubo consumo de ninguna sustancia tóxica y/o psicoactiva aparentemente.

  1. Natal:

Parto vía vaginal, edad gestacional de 35 semanas, APGAR 3/6, SILVERMAN no valorable por intubación.

Peso: 2010 grs.

Talla: 45 cm.

PC: 36 cm.

  1. Periodo neonatal

Paciente queda hospitalizado por hipoxia neonatal, con convulsiones y presentó hidrocefalia, le pusieron válvula de derivación ventrículo peritoneal a los 4 días de vida.

Desarrollo: Habilidades motoras alcanzadas, erupción dentaria y cierre de fontanela acorde para la edad. Buen control de esfínteres, rendimiento escolar bueno, hábitos de higiene y saneamiento saludable.

Nutrición: Base de alimentación con leche de lata (Enfagrow y para prematuro), desde el nacimiento hasta hoy, el menor ingiere este tipo de alimentación “cada que le da hambre”

Otras: A los 3 años al menor le cambian válvula y se le detecta una hernia hiatal tipo I (Favorece ERGE), a consecuencia de esto le realizaron funduplicatura y desde ahí ha incrementado el peso.

Esquema de vacunación incompleto debido a recurrentes enfermedades respiratorias, las cuales no han sido tratadas con fármacos/medicamentos más que con remedios caseros.

 6. Antecedentes familiares 

[pic 6]

 7. Antecedentes socioculturales

[pic 7]

[pic 8]

  1. Exploración general /Signos Vitales

  1. Aspecto general: Sin signos de hidratación, estado de conciencia óptimo, se muestra colaborativo para el examen físico.
  2. Signos vitales: FC:85 pm  FR: 23pm, temperatura: 36.3°C   TA: 95/75
  3. Medidas antropométricas: Peso: 16 kg Talla: 106 cm  PC: 52 cm. PA: 41.5 cm.
  4. Cabeza: Sin ninguna alteración o deformidad.
  5. Cuello: Pulsos presentes, sin ningún otro dato importante.
  1. Órganos de los sentidos: en buen estado.
  2. Tórax: Datos dentro de la normalidad en la inspección (simetría, ritmo de respiración regular) palpación normal, percusión (claro pulmonar) ruidos cardiacos respetados y dentro de la normalidad.
  3. Genitales:  Genitales masculinos, Estadio de tanner I, testículos en escroto, escroto pendular arrugado, sin masas ni hernias.
  4. Extremidades: Articulaciones, ángulos de movimiento dentro de lo normal, llenado capilar de 1 sg.
  5. Sistema nervioso: Reflejos conservados y acordes para su edad.
  6. Piel: Sin alteraciones.

Impresión

Diagnostica

Desnutrición aguda modera y bajo peso respecto a la edad y estatura.

Se le considera desnutrición aguda debido a que los parámetros de talla y desarrollo del niño aún no se ven comprometidos, con una correcta alimentación y seguimiento médico se podrían recuperar los requerimientos nutricionales necesarios, así como el peso ideal para su edad y su estatura.

Peso ideal: >17.3 kg y <19.7

IMC ideal: 17.9 y presenta 14.23.

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