Biología del complejo pulpodentinario.

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Biología del complejo pulpodentinario

en la odontología restauradora

Parte 6: “Reacciones a los materiales de restauración,

interface restauración- pieza dentaria y técnicas adhesivas”

Andrés Díaz

Fernanda Junemann

Makarena Salamanca

28/06/12

Introducción

La colocación de las restauraciones, implica la preparación de los tejidos dentales mineralizados con el fin de eliminar los componentes defectuosos del tejido, y la aplicación de materiales restauradores sobre las superficies preparadas, para restablecer la anatomía funcional y estética de los dientes.

Las restauraciones dentales más comunes, utilizan algún tipo de material blando flexible, que endurece en cuestión de minutos después de su colocación en el diente; éstas son las llamadas restauraciones directas.

Las restauraciones indirectas implican un procedimiento en dos etapas, que  tradicionalmente, requiere de dos visitas al dentista para la colocación de la restauración final, aunque con la tecnología computacional, estas restauraciones pueden ser preparadas y terminadas en la misma visita.

La preparación de una cavidad operatoria en la corona de un diente,  implica el corte de esmalte, dentina, y con frecuencia, de cemento.

Después de la preparación, el siguiente paso es la limpieza de las superficies preparadas.

Con el uso de adhesivos y materiales de unión, la técnica de grabado ácido o acondicionamiento de las superficies preparadas, es una parte integral del proceso de limpieza antes de la colocación de los materiales de restauración.

Si se utilizará una restauración indirecta y siempre que una restauración requiera de dos visitas para ser terminada, el diente preparado debe ser cubierto provisionalmente por algunos materiales para  protegerlo de la cavidad oral.

En este caso, el paso final será la aplicación de un material restaurador directo o agente de cementación para cementar la restauración indirecta.

Con todos los pasos involucrados en el procedimiento de restauración, es evidente que los efectos biológicos sobre los tejidos dentales son  multifactoriales, y el efecto a partir de un solo factor es prácticamente imposible de separar de la combinación de todos o de varios factores.

Los problemas asociados a materiales restauradores han sido reconocidos en pruebas biológicas sujetas a estándares o especificaciones nacionales  e internacionales.

El test  usado  para la evaluación de los materiales de restauración, como se describe en dichas normas, implica la utilización de dientes libres de caries, de personas o animales jóvenes, una técnica de preparación inofensiva, una superficie en la preparación cavitaria que profundice en dentina no afectada, y el uso correcto de los materiales de acuerdo a especificaciones clínicas y las instrucciones del fabricante.

Este enfoque 'ideal' es requerido para la normalización, pero limita la aplicación clínica, porque los resultados no pueden ser considerados válidos para condiciones distintas de las del grupo testeado.

La clínica odontológica se desvía en muchos aspectos de las condiciones ideales requeridas para las pruebas de los materiales restauradores.  La mayoría de los dientes que requieren restauraciones es por caries o han tenido caries. Un gran número de  cambios tisulares en la dentina y la pulpa se llevan a cabo como resultado de esta enfermedad, incluidos cambios celulares en la pulpa, formación de dentina terciaria, y esclerosis dentinaria.

Restauraciones directas no adhesivas

La amalgama dental y sus alternativas metálicas, el oro condensable, y diferentes cementos y revestimientos, tales como cementos fosfato de zinc, son incluidas en este grupo de restauraciones.

Materiales de restauración temporal o provisional, incluidos los basados en óxido de zinc eugenol, también son no adhesivos.

 Reacciones pulpares

Las reacciones pulpares a los materiales de restauración en sí son dependientes de la estructura y la cantidad de dentina entre la pared axial de la preparación dentaria y la pulpa.

La distancia entre la preparación y la pulpa, generalmente referida como espesor de dentina remanente, ha sido reconocida como un  importante factor en este contexto. Un espesor dentinario de más de 2 mm se considera adecuado para prevenir reacciones pulpares a los procedimientos de restauración, incluso utilizando técnicas abusivas.  

Los túbulos dentinarios son la principal vía desde cualquier superficie  preparada hacia la pulpa; es importante, por tanto, medir el espesor dentinario restante a lo largo de los túbulos dentinarios  en vez de la distancia más corta a la pulpa, aunque es probable que existe una relación entre la distancia más corta desde la superficie preparada a la pulpa y la longitud a lo largo de los túbulos, especialmente en  preparaciones profundas.

Se han identificado otras variables a parte del espesor de dentina remanente en las reacciones pulpares, como: etapa de desarrollo de la raíz, ubicación del diente, área y  anchura del piso de la cavidad, filtración  bacteriana, e inflamación.

La formación de dentina terciaria es dependiente de la edad del paciente.  En general se acepta que la oclusión de los túbulos dentinarios reduce la permeabilidad lo que disminuirá o eliminará las reacciones pulpares ante cualquier procedimiento restaurador.

Las reacciones dentinarias  comprenden diferentes formas de oclusión de los túbulos dentinarios, mientras que los efectos sobre la formación de predentina implican la supervivencia de los odontoblastos primarios. Además, las reacciones inflamatorias pueden ocurrir en el tejido pulpar y éstas son, al menos inicialmente, localizadas a áreas subyacentes a los túbulos dentinarios involucrados.

También es posible que ciertos procedimientos y materiales, o combinaciones de ellos, puedan  provocar necrosis de los tejidos implicados.

El alcance y la histopatología de estos cambios en los tejidos y su impacto fisiológico no puede ser diagnosticada clínicamente, y el clínico debe basar la planificación del tratamiento en los síntomas clínicos.

A menos que el diente a ser se tratado nuevamente erupcione intacto, la edad, el trauma, la caries, y los efectos de las restauraciones anteriores, por separado o en combinación, pueden haber inducido cambios en este.

Algunos de los cambios en los tejidos que se producen pueden tener efectos positivos sobre el resultado del tratamiento, por ejemplo, por la reducción de la permeabilidad de la dentina, con lo que se reduce o previene la entrada de bacterias, agentes tóxicos y alergénicos  a la pulpa.

En la mayoría de los casos donde la preparación se extiende más allá de la lesión de caries, la dentina es más vulnerable porque no ha sido sometida a los mecanismos naturales de defensa iniciados por el proceso de la caries.

Las reacciones potenciales de la estructura dentinaria pueden variar, dependiendo de la condición de los odontoblastos afectados, la edad del paciente, grado de desgaste, y todo lo que puede haber afectado al tejido.

En los dientes de las personas jóvenes, la dentina de la periferia puede ser verdaderamente afectada, y por lo tanto quedar más permeable que la dentina de la parte central de la preparación de la cavidad. Esta situación requiere una atención especial en la protección de la periferia de la cavidad durante la preparación de la corona.

También es importante tener en cuenta que los márgenes cavosuperficiales de las restauraciones con  frecuencia se encuentran en cemento. Este tejido es bastante diferente al esmalte y dentina, y tiene su propio patrón de reacción que requiere consideraciones especiales. El cemento cervical acelular es delgado, y puede ser fácilmente dañado o perdido durante los procedimientos de restauración, y, la dentina cervical expuesta, puede resultar en sensibilidad postoperatoria.

La sensibilidad después de un tratamiento restaurador a veces plantea un problema.

La dentina puede estar expuesta al entorno oral directamente, o indirectamente a través de grietas en la interface diente-restauración.

Si la dentina está expuesta, los contenidos de los túbulos dentinarios se pueden mover debido a las influencias térmicas o gradientes osmóticos. Este tipo de sensibilidad es de corta duración.

Por otro lado, la sensibilidad puede ser el resultado de la inflamación pulpar y es de duración más larga.

La resolución de la sensibilidad depende de la obliteración de los túbulos afectados con formación de dentina terciaria en sus extremos pulpares.

El desarrollo de la sensibilidad postoperatoria depende de un número de factores, incluyendo el tipo de material restaurador utilizado.

Las restauraciones de amalgama muestran una menor sensibilidad,  si se utiliza una base de vidrio ionómero o un revestimiento de resina o barniz. En este caso la profundidad de la cavidad, es decir, el espesor de dentina remanente, no parece afectar a la sensibilidad.

Una resina hidrófilica, también se puede utilizar para sellar la dentina para aliviar las molestias asociadas con la sensibilidad posoperatoria.

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