COncentimiento informado y egreso voluntario aciente femenino de 21 años de edad

[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

[pic 5]

 Hospital General de Ensenada
Carlos Pacheco, Loma Dorada, 22875 Ensenada, B.C

[pic 6]

Nombre: Evelyn Magaña Gutiérrez                Edad: 21        Solicita: Evelyn Magaña Gutiérrez

Número de afiliación: 001874                        Fecha: 29 de agosto del 2017

[pic 7]

Resumen clínico:

Paciente femenino de 21 años de edad, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal intenso, localizado en fosa iliaca derecha, en escala 9/10 según ella refiere, de comienzo súbito, no refiere atenuantes, y aumenta al tacto en la zona de la fosa iliaca derecha, no describe una irradiación. Al iniciar el manejo con analgésicos opioides, decide irse del hospital, levantándose de la cama en la que se le coloco en el servicio de urgencias, acompañada de ella indico un familiar, en contra del concejo del médico tratante.

Diagnostico presuntivo: Apendicitis aguda.                Pronostico: Reservado.

[pic 8][pic 9]

Nombre y firma del                                                 Nombre y firma de
    médico tratante                                                quien emite el egreso

[pic 10][pic 11]

Nombre y firma del                                                 Nombre y firma del
Testigo                                                           Testigo

Hospital General de Ensenada
Carlos Pacheco, Loma Dorada, 22875 Ensenada, B.C[pic 12]

CARTA DE CONCENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

[pic 13]

Nombre: Evelyn Magaña Gutiérrez                Edad: 21        Número de afiliación: 001874

Lugar y Fecha: Ensenada, Baja California, el 29 de agosto del 2017        

Servicio: Urgencias/Cirugía                        Cama: 14 Mujeres

[pic 14]

Yo:
                                Nombre completo del Paciente[pic 15]

Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se me indiquen o apliquen después de haber recibido y entendido la información  suficiente, clara, oportuna y veraz sobre mi enfermedad/padecimiento y estado actual, además de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.
Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento antes del procedimiento o intervención.
Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas con el propósito de que mmi atención se la adecuada.
Otorgo mi autorización al personal de Salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado, atendido al principio de libertad prescriptiva.

...