CRISIS HIPERTENTENSIVAS

1. Diagnostico Comunitario

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión Física

00047- Deterioro de integridad cutánea

M/P: destrucción de las pacas de la piel, alteración de superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales R/C: Factores mecánicos, cambios en la pigmentación, factores de desarrollo.

2. Resultado 5. Intervenciones

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Dominio: Salud Fisiológica (L)

Clase: Integridad tisular (L)

Campo 2: Fisiológico complejo

Clase L: Control de la piel/heridas

Intervención: 3590 Vigilancia de la piel

3.Indicadores

110101 temperatura de la piel

110102 sensibilidad de la piel

110104 hidratación

110103 integridad de la piel

110105 pigmentación anormal

110115 lesiones cutáneas

4. Escala De Likerth 6.Actividades

Gravemente comprometido

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema en la piel.

Observar color, pulsos, textura y si hay inflamación.

Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ejemplo escala de Braden).

Vigilar temperatura.

Observar si hay zonas de decoloración, mallugaduras y pérdida de integridad.

Observar si hay abrasiones y erupciones en piel.

Observar si hay excesiva humedad o sequedad.

Observar si hay zonas de presión o fricción.

Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas.

Observar si la ropa queda ajustada.

Tomar nota de cambios de piel.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej. Colchón, horarios de cambio de posición)

Instruir al paciente y familiares acerca de los signos de perdida de integridad de piel y sobre los cuidados.

Monitorizar signos vitales.

Cambio de posición cada 2 hrs máximo

Colocar apósito que absorba secreciones de herida.

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

7. Evaluación

Fecha:

Hora:

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