CUIDADOS PALIATIVOS

PROBLEMA/DIAGNOSTICOS

RESULTADO

INTERVENCIONES

Ansiedad ante la muerte.

r/c

__Estadio del cáncer.

__Valoración de la escala de karnofsky.

m/p

__Impacto ante la muerte.

__Agonía.

__Miedo a la pérdida de capacidades mentales o físicas.

__Tristeza profunda.

__Miedo a proceso de morir.

__Temor.

__Negación de la muerte.

__Disminución de la ansiedad.

__Aceptación del ciclo de vida.

__Estabilidad emocional.

__Realizar plan de vida.

__Escucha activa.

__Ayudar a expresar ideas y sentimientos.

__Responder dudas en forma clara y sencilla.

__Respetar espacio personal.

__Proporcionar ambiente de seguridad y confianza.

__Evitar comentarios que incrementen la angustia.

__Motivarlo a solicitar apoyo tanatológico.

__Apoyo emocional.

__Asistencia para muerte digna.

__Dar información exacta.

__No dar falsas esperanzas.

__Ayuda a la movilidad y cambios de posición.

__Cuidados de la piel y valoración de escala NORTON.

__Evaluar dolor con escala de EVA y FLACC.

__Derechos del paciente terminal

Dolor crónico

 r/c

__Incapacidad física/psicológica

__Incapacidad para seguir con las actividades previas

__Temor a nuevas lesiones

m/p

__Informes verbales(irritabilidad, agitación, mascara facial depresión)

__Fatiga

__Cambios en el patrón de sueño.

__Reducir ansiedad

__Control del  dolor

__Nivel de comodidad

__Valorar el dolor en rondas horarias con escala EVA o FLACC

__Proveer  tratamiento no farmacológico

__Brindar posiciones antiálgicas

__Referir a la clínica del dolor

__Administrar analgésicos según indicación médica

__Cuidados en el manejo de analgesia por Infusores __IV __Epidural __PCA.

__Vigilar efectos secundarios de analgésicos

Náusea

 r/c

__Fármacos (agentes quimioterapéuticos)

__Toxinas (radioterapia)

__Distención gástrica

__Bioquímicos (tumores locales, tumores cerebrales metástasis óseas de  base de cráneo, cáncer de esófago, cáncer pélvico, cáncer colorrectal).

__Factores psicológicos (Dolor, temor, ansiedad, malos olores o sabores, estimulación visual desagradable)

m/p

__Aumento de la salivación

__Aversión  a los alimentos

__Sabor agrio en la boca

__Ingestión alimentaria y de líquidos

__Hidratación

__Nivel de comodidad

__Administración de antieméticos según indicación médica

__Estimular la ingesta de alimentos fríos, salados y en quintos

__Colocar en posición semifowler

__Hidratación por IV

__Control de líquidos

__Evitar olores molestos

__Asesoramiento con Nutrición

Deterioro de mucosa oral

r/c

__Quimioterapia.

__Inmunosupresión.

__Estados patológicos de la cavidad oral (radiaciones de cabeza y cuello).

__Desnutrición.

__Deshidratación.

__Infección.

__Higiene oral ineficaz.

__Trombocitopenia y/neutropenia.

m/p

__Presencia de agentes patógenos.

__Dificultad para el habla.

__Dolor o malestar oral.

__Xerostomía.

__Estomatitis.

__Informes de dificultad para comer o deglutir.

__Salud bucal.

__Integridad tisular (piel y membranas mucosas).

__Tolerar vía oral

__Valorar grado __de toxicidad gastrointestinal (oral).

__Ofrecer dieta blanda en pequeñas raciones y abundantes líquidos.

__Verificar que  los alimentos no estén demasiado calientes ni contengan irritantes y saborizantes.

__Orientar  al paciente sobre la forma correcta de realizar  los colutorios.

__Verificar  colutorios cada__ horas.

__Nistatina

__ Bicarbonato

__Otros

__Aseo bucal con cepillo dental de cerdas suaves

__Enseñarle a identificar alteraciones de la mucosa oral e instruirlo sobre las técnicas correctas de higiene bucal

Fatiga

 r/c

__la ingesta insuficiente de nutrientes

__Estrés

__Depresión

__Acontecimientos vitales negativos

__Deprivación del sueño

__Malestar físico

__Estados de la enfermedad

__Desnutrición

__Anemia

m/p

__Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física

__Cansancio

__Disminución en la ejecución de las tareas habituales

__Desinterés por el entorno

__Falta de interés por la vida.

__Apatía.

__Enojo.

__Conservación de la energía

__Energía psicomotora

__Tolerancia de la actividad

__Evaluar de acuerdo a escala de Karnofsky.

__Fomentar el sueño

__Agrupar tareas/actividades juntas

__Promover un ambiente tranquilo( iluminado, ventilado y libre de ruido) y seguro  

__Técnicas de relajación  o Musicoterapia.

__Identificar si las causas son físicas o psicológicas

__Fomento de los mecanismos corporales (Ejercicios activos y pasivos)

__Asesoramiento con Nutrición

__Ayudarlo a que planee sus actividades, incluyendo periodos de descanso frecuentes

__ Apoyo en la movilidad de acuerdo a rondas horarias y valoración Norton

Riesgo de infección  

r/c

__Procedimientos invasivos (instalación de catéter)

__Periférico

__Puerto

__PICC

__Arrow

__Hickman

__Mahurka

__Otros

__Disminuir  factores de riesgo que puedan provocar alguna infección.

__Aplicar las 10 estrategias de evitemos bacteremias

__Vigilar sitio de inserción manteniéndolo seco y limpio

__Educar al paciente  y familia sobre los cuidados de las líneas intravasculares

__Curación de catéter cada 72 hrs.(antes si es necesario)

__Realizar cambio de aguja Huber c/6-7 días

__Realizar cambios de equipos c/ 72 hrs.

__En catéter central uso exclusivo de vía proximal para NPT (con cambio de equipo y bioconector c/24hrs.)

__Asegurar permeabilidad del catéter evitar mezclar medicamentos e irrigando al inicio y termino de cada medicamento.

__Verificar  tabla de medicamentos que pueden obstruir un catéter  y compatibilidad de soluciones.

__Aplicar todas las medidas de seguridad para evitar extravasaciones por quimioterapia

Riesgo de caídas.

r/c

__Actividad y movilidad del paciente.

__Edad.

__Patología o diagnóstico.

__Estado de conciencia.

__Accesos o líneas vasculares.

__Cero caídas.

__Autocuidado.

__Autorresponsabilidad.

__Educación por turno del protocolo de círculo azul paciente y familia.

__Evaluar de acuerdo a escala Morse

__Sin riesgo.

    Cuidados básicos.

• Cama en nivel más bajo, freno y cuatro barandales.
• Objetos personales y timbre a la mano.
• Asistencia en baño.
• Habitación en orden e iluminada.
• Uso de calzado antiderrapante (calcetines).
• Acompañarlo durante la deambulación. (Equipos I.V y cables sujetos evitar tocar el piso).
• Antes de trasladarlo realizar valoración de riesgo de traslado (pasaporte).
• Educación al paciente y familia.

__Riesgo bajo.

• Cuidados básicos.
• Revaloración continúa de los cuidados.
• Educación continúa.

__Riesgo alto.

• Cuidados básicos.

• Colocar dispositivo de circulo azul (puerta, porta expediente,  brazalete y pizarrón de central de enfermería).
• Paciente en habitación cerca de la central.
• Realizar rondas de enfermería.
• Aplicar protocolo de sujeción parcial o total (si aplica).
• Uso de cinturón de prevención
• Colocar leyenda de Riesgo de caída en el pizarrón de paciente, solicitar ayuda en caso de querer ir al baño, no dejar solo al paciente, avisar en la central de enfermería y mantener la puerta abierta todo el tiempo.

Ansiedad

 r/c

__Amenaza al autoconcepto

__Amenaza de cambio en el estado de salud

__Amenazas de cambio a  las funciones del rol

m/p

__Movimientos extraños

__Inquietud

__Angustia y nerviosismo

__Temor

__Aumento de la transpiración

__Tensión facial

__Preocupación

__Control de la ansiedad

__Control de los impulsos

__habilidades de interacción social

__Superación de problemas

__Brindar confianza, animarle a que exprese temores y  preocupaciones para aclarar alguna información errónea de su enfermedad

__Informar sobre efectos secundarios más comunes de la quimioterapia (alopecia, estomatitis, nauseas, vomito, diarrea, fatiga) que pueden influir en la percepción de la imagen corporal, y autoestima

__Crear un ambiente de confianza ante la administración de la quimioterapia y pedirle si que ante cualquier molestia como ardor, comezón o calor notifique inmediatamente

__Escucha activa

__ Ejercicios de respiración inhalación y exhalación

__Orientar y animar a que asista a  grupos de apoyo para pacientes con cáncer (Circulo de ganadores u Oasis).

__Explicarle los principales efectos de la radiación sobre los tejidos vesicales,  a corto plazo pueden ser, cistitis polaquiuria, disuria y hematuria.

__Permitir al paciente que exprese sus dudas y aceptar la compañía de un familiar ante procedimientos invasivos para apoyo moral.

__Aclarar y explicar normas y procedimientos del hospital.

Diarrea

r/c

__Alto grado de estrés o ansiedad.

__Radioterapia.

__Quimioterapia

__Efectos adversos de los medicamentos.

__Malabsorción.

__Infección.

__Toxicidad.

__Lesión de mucosa.

m/p

__Eliminación por lo menos de tres deposiciones por día

__Sonidos intestinales hiperactivos

__Deshidratación

__Eliminación intestinal.

__Equilibrio electrolítico y acido básico.

__Equilibrio hídrico.

__Gravedad del síntoma.

__Hidratación.

__Disminución de cuadros diarreicos.

__Código de evacuaciones.

__Manejo intestinal.

__Cuidados perianales.

__Manejo de líquidos y reposición de líquidos.

__Mantener integridad de la piel.

__Cuidados de incontinencia intestinal.

__Cuidados de la ostomía.

__Monitorización nutricional.

__Manejo del dolor

__Precauciones por contacto

__Dieta sin lácteos

__Rondas horarias

Estreñimiento

r/c

__Hábitos de defecación irregulares.

__Debilidad de los músculos abdominales.

__Anticonvulsivantes.

__Sobredosis de laxantes.

__Antiinflamatorios no __Esteroideos.

__Opiáceos.

__Anticolinérgicos.

__Sedantes.

__Antidepresivos.

__Fisura rectal o anal.

__Tumores.

__Hemorroides.

__Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal.

__Deshidratación.

m/p

__Cambios en el patrón intestinal.

__Distención abdominal.

__Dolor abdominal.

__Incapacidad para eliminar las heces.

__Sonidos abdominales híper o hipo activos.

__Náusea o vómito.

__Control del síntoma.

__Eliminación intestinal.

__Hidratación.

__Fomento del ejercicio.

__Manejo de la medicación.

__Manejo de la nutrición y aumento de la ingesta de líquidos.

__Manejo de líquidos.

__Desimpactación.

__Manejo del dolor.

__Cuidados de la ostomía.

__Vigilar  la distención abdominal y medir perímetro abdominal.

__Código de evacuaciones.

__Colocar compresas frías o calientes en el abdomen.

__Aplicar masaje a nivel de mesogastrio e hipogastrio.

__Realizarle enemas evacuantes, previa valoración.

Deterioro de la eliminación urinaria.

r/c

__Infección del tracto urinario

__Deterioro sensitivo y motor

__Radioterapia

m/p

__Incontinencia.

__Nicturia.

__Polaquiuria.

__Disuria.

__Continencia urinaria.

__Eliminación urinaria.

__Evitar cistitis y fistulas vaginales

__Estimular ingesta de líquidos vía oral

__Entrenamiento de la vejiga urinaria con ejercicios de Kegel

__Explicarle los factores etológicos que le están provocando malestar para la micción

__Valorar presencia de globo vesical

__Enseñarle la maniobra de Crede cuando exista retención urinaria

__Aplicar calor o frio en región perianal

__Evitar alimentos irritantes (café, té) y alimentos rojos

__Recomendar que limite la ingesta de líquidos después de las 19 hrs.

__ Realizar sondeo vesical previa valoración

__Cuidados de sonda de foley.

Protección inefectiva

 r/c

__Perfiles hematológicos anormales

__Nutrición inadecuada

__Edad.

__Farmacoterapia (antineoplásicos, corticoides, anticoagulantes)

__Radioterapia.

__Trastornos inmunitarios

m/p

__Deficiencia inmunitaria

__Debilidad

__Insomnio

__Anorexia

__Alteración de la coagulación

__Mejorar la autoestima.

__Autocuidado.

__Aprendizaje.

__Evaluar grado de toxicidad hematológica__.

__Evaluar y registro de signos vitales.

__Curva térmica.

__Toma de hemocultivos.

__Valorar resultados de laboratorio.

__Aislamiento protector.

__Dieta baja en bacterias.

__Fomentar el sueño.

__Asesoramiento nutricional.

__Educación al paciente y familia respecto a prevención de infecciones.

Perfusión tisular renal inefectiva.

  r/c

__Hipovolemia.

__Hipervolemia.

__Desequilibrio perfusión.

m/p

__Hematuria.

__Oliguria.

__Anuria.

__Elevación de la proporción BUN/creatinina.

__Eliminación urinaria.

__Equilibrio electrolítico y acido básico.

__Equilibrio hídrico.

__Perfusión tisular.

__Evaluar grado de toxicidad renal __

__Control estricto de líquidos.

__Sondeo vesical.

__Reposición  de líquidos y electrolitos.

__Monitoreo de  signos vitales.

__ Realizar bililabstix.

Trastornos de los procesos de pensamiento.

 r/c

__ Bioquímicos (tumores cerebrales,  metástasis cerebrales)

__ Ansiedad.

m/p

__Anomalías del habla.

__Debilidad o parálisis de las extremidades.

__Cambios en la respuesta motora.

__Dificultar para deglutir.

__Disminución de ansiedad.

__Mantener ambiente seguro.

__0 Caídas.

__Orientación de la realidad (actualización del pizarrón dentro de la habitación).

__Valorar escala de Glasgow.

__Evaluar  escala Morse.

__Brindar un ambiente de confianza  seguro.

__Promover terapias.

__Vigilar la aparición de crisis convulsivas.

__Aplicar protocolo de sujeción parcial o total.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c

__Incapacidad para digerir y absorber los nutrientes.

__Defecto físico (tumores de cabeza y cuello, tumores de sistema digestivo).

m/p

__Peso corporal inferior en un 20% al peso ideal.

__Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

__Alteración del sentido del gusto.

__Aversión a comer.

__Cólicos abdominales.

__Mejorar el estado nutricional.

__Ingestión adecuada de nutrientes.

__Peso diario.

__Control de líquidos.

__Alimentación enteral por gastrostomía.

__Cuidados de gastrostomía.

__Administración de NPT, cuidados de la NPT.

__Toma de glicemia capilar c/__hrs.

__Interconsulta a Nutrición.

__ Vigilar presencia de signos y síntomas de hiperglucemia  o hipoglucemia.

__Preguntar  alimentos de más agrado.

__Evaluar que consuma en su totalidad la dieta.

__Valorar estado bucal (presencia de mucocitis).

__Terapia de deglución.

Patrón respiratorio ineficaz r/c

__Obstrucción de las vías respiratorias altas.

__Defecto mecánico generado por tumoración.

__Dolor.

__Ansiedad.

__Deterioro músculo esquelético.

__Fatiga.

m/p

__Disnea.

__Bradipnea.

__Saturación por debajo de 90%.

__Ventilación adecuada.

__Permeabilidad de vías aéreas.

__Monitorización se  signos vitales y saturación de oxígeno.

__Evaluar estado de conciencia y patrón respiratorio.

__Administración de oxigeno suplementario por puntas nasales, face tent, mascarilla reservorio.

__Administración de Micronebulizaciones.

__Fisioterapia pulmonar.

__Fisioterapia pulmonar con percutor.

__Posición semifowler.

__Crear un ambiente tranquilo (luz, ventilación, libre de ruido).

__Espirometria incentiva.

__Toma de gasometría arterial y valores.

__Aspiración de secreciones.

__Cuidados de sonda pleural y cuantificación.

__Espirometria. ?

Disminución del gasto cardiaco.

 r/c

__Alteración de la frecuencia cardiaca.

__Alteración del ritmo.

__Dosis acumuladas de quimioterapéuticos.

m/p

__Arritmias (taquicardia, bradicardia).

__Cambios en el ECG.

__Variaciones en la presión arterial.

__Disminución de la FEVI.

__Ansiedad.

__Agitación.

__Efectividad de la bomba cardiaca.

__Mejorar estado de los signos vitales.

__Monitorización de signos vitales

__Disminuir ansiedad.

__Control de líquidos.

__Valorar la FEVI (Ecocardiograma)

__ Vigilancia estrecha durante la administración de antraciclinas.

__Valoración de presencia de pulsos.

__Valorar ECG.

__Toma de frecuencia cardiaca TA cada __hrs.

Disposición para mejorar el bienestar espiritual.

m/p

__Deseo de reforzar esperanza, paz, aceptación, perdón.

__Expresa reverencia y respeto.

__Bienestar espiritual

__Calidad de vida

__Esperanza

__Facilitar el apoyo espiritual y emocional.

__Referir al sacerdote o guía espiritual.

__Escucha activa.

__Facilitar atmosfera de confianza y respeto.

__Brindar información sobre grupos de apoyo (Círculo de ganadores).

__Terapia musical.

__Referir con psiconcología.

__Ofrecer  la comunión (católicos).

__Respetar lo Sabbat (Judíos).

Riesgo de hipoglucemia.

r/c

__ Visión borrosa.

__Taquicardia.

__Irritabilidad.

__Nerviosismo.

__Cefalea.

__Apetito.

__Temblores.

__Trastorno del sueño.

__Diaforesis.

__Hormigueo.

__Debilidad.

__Desmayo.

__Convulsiones.

__Coma.

__Control de la glicemia.

__Aumento de la glicemia.

__Hidratación.

__Toma de glucómetros cada __hrs.

__Valorar estado de alerta y conciencia.

__Cuidados de la piel.

__Lubricación de la piel.

__Toma de signos vitales.

__Dieta rica en azúcar y en quintos.

__No prolongar ayunos.

__Valorar dolor escala EVA y FLACC.

__Disminución de la ansiedad.

__Ayuda a conciliar el sueño.

__Asistencia a la movilidad y al WC.

__Proporcionar suplemento alimenticio

Riesgo de hiperglucemia.

r/c

__Cetoacidosis.

__Poliuria, nicturia.

__Irritabilidad.

__Polidipsia.

__Disminución de peso.

__Visión borrosa.

__Cicatrización lenta.

__Infecciones de vías urinarias, vejiga, piel, vagina.

__Hormigueo en miembros pélvicos y torácicos.

__Resequedad de piel, labios y lengua.

__Polifagia.

__Control de la glicemia.

__Disminución de la glicemia.

__Hidratación.

__Toma de glucómetros cada __hrs.

__Valorar estado de alerta y conciencia.

__Curación de herida y cuidados.

__Lubricación de la piel.

__Toma de signos vitales.

__Dieta para diabético y procurar que sea en quintos.

__No prolongar ayunos.

__Disminución de la ansiedad.

__Examen de la vista.

__Hidratación.

Baja autoestima situacional.

r/c

__Alteración de la imagen corporal.

__Cambios del estilo de vida.

__Rechazo de la enfermedad.

__Deterioro de las funciones de vitales.

m/p

__Expresiones de desesperanza.

__Evaluación de sí mismo.

__Verbalizaciones autonegativas.

__Estancia hospitalaria prolongada

__Cambio de vida.

__Autoestima.

__Resolución de la aflicción.

__Toma de decisiones.

__Aceptación de la enfermedad.

__Lograr sentimientos positivos.

__Disminución de la ansiedad.

__Terapia ocupacional.

__Ayuda a la deambulación con ayuda de un familiar o enfermera.

__Comentar efectos secundarios de la enfermedad, diagnostico y tratamiento.

__Canalizar a grupos de apoyo (círculo de ganadores u Oasis).

__Canalizar a clínica del dolor.

__Apoyo en la toma de decisiones.

__Procurarle el sueño.

__Canalizar con un Tanatologo o Psiconcólogo.

__Animarle a uso de pelucas, turbantes, gorras.

__Aconsejarle que solicite ayuda espiritual.

__Aclararle que los cambios actuales en su imagen no son permanentes.

__Apoyo emocional.

__Control del humor.

__Escucha activa.

__Facilitar el duelo.

__Manejo del peso.