Caracteristicas De La Hoja Clinica

CARACTERÍSTICASDE LA HISTORIA CLÍNICA.Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicosy administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevenciónespecífica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en susaspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar ycomunitaria.Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuenciacronológica en que ocurrió la atención.Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expedienteque de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.Racionalidad científica:Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos enel diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie enforma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de saluddel paciente, diagnóstico y plan de manejo.Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con laslimitaciones que impone laLey.Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea oinmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienendirectamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos,decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.GENERALIDADES.La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar lafecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.COMPONENTES.Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registrosespecíficos y los anexos.IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.Los contenidos mínimos de este componente son:datos personalesde identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha denacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre yteléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según elcaso; aseguradora y tipo de vinculación.REGISTROSESPECÍFICOS.R egistro específico es el documento en el que se consignan los datos einformes de un tipo determinado de atención.El prestador de servicios de salud debe seleccionar paraconsignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros

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