Caso Clínico (Lupus)

FICHA PATRONÍMICA:

MOTIVO DE CONSULTA

Se dirige al servicio por presentar “fatiga, náuseas, mareos y malestar general”

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 30 años de edad, natural y procedente de Valencia, de ocupación abogado, diagnosticada con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) desde 2011 (a la edad de 19 años), refiere estar bajo tratamiento con Hidroxicloroquina de 200mg cada 12 horas diario, y Prednisona 5mg al día. Refiere inicio de enfermedad actual el día 10/05/2022 (dos semanas previo a su ingreso), cuando comienza a presentar astenia ordinaria e hipotensión por lo que acude a facultativo quién realiza paraclínicos que evidencian niveles de Hemoglobina en 4 gr/dL y le solicitan transfundir concentrado globular en ente externo dónde transfunden 02 unidades el día 26/05/2022. Posteriormente se asocia disnea de aparición progresiva que se agrava con leves esfuerzos, por lo que acude a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, dónde se evalúa y decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Enfermedades infectocontagiosas

Eruptivas de la infancia: Varicela a los 8 años de edad, no refiere sarampión, chikungunya ni hepatitis.

Adquiridas por contacto directo: SARS-CoV 19, (junio 2021)

2. Enfermedades crónicas

Lupus: Diagnosticado a sus 19 años. Tratada con cloroquina B.I.D Y Prednisolona 50 mg vía

Anemia crónica (no refiere fecha de diagnóstico)

3. Alergias

Medicamentos: Penicilina

No refiere alergia a alimentos ni sustancias

4. Hospitalizaciones previas:

Hospitalización debido a apendicectomía a los 11 años (2003)

Hospitalización debido a diagnóstico por LES (19 años, 2011)

Hospitalización debido a artrocentesis, (limpieza articular) 2012, (20 años).

3 recaídas debido al Lupus Eritematoso Sistémico (no refiere fecha)

5. Antecedentes quirúrgicos:

- Apendicectomía: Operada a los 11 años de edad

- Artrocentesis (rodilla derecha) limpieza articular: A los 20 años de edad

6. Traumatismos

No refiere

7. Transfusión de hemocomponentes:

- Transfusión en el año 2012 (1 UDS: 500cc)

- Segunda Transfusión en el año 2022 (2 UDS: 1000cc)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Fallecida a los 57 años de edad por CA de mama

Padre: Vivo, Diabetes tipo II

Abuelos: Abuela Paterna (fallece en trabajo parto) Abuelo Paterno (infarto) Abuela Materna (artritis reumatoidea) Abuelo Materno (infarto)

Hermanos: 2 hermanos (aparentemente sanos) Un hermano de 39 años de edad y otro hermano de 35 años de edad

Hijos: Niega

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

1. Tipo de vivienda y condiciones: Casa, cemento, posee agua corriente, cuenta con todos los servicios básicos, piso de cemento. Posee 4 cuartos y el número de personas que habitan en el hogar son 4.

ANTECEDENTES PSICOBIOLÓGICOS:

1. Alimentación: Dieta Balanceada
2. Alcohol: Niega
3. Tabaquismo: Niega
4. Drogas: Niega
5. Sueño: 9pm – 6 am. Reparador
6. Sexualidad: Niega actividad sexual. Refiere no utilizar métodos anticonceptivos
7. Actividad Física: Sedentarismo
8. Profesión: Abogado
9. Lugar de trabajo: Oficina
10. Exposición a biomasas: Niega

EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS

• GENERAL: Pérdida de peso, hiporexia, fatiga
• PIEL: Cicatriz región fosa iliaca derecha (apendicectomía) normotrófica, hematomas de aparición súbita localizados en miembros superiores sin irradiación ni dolor, piel normocoloreada.
• CABEZA: no refiere cefalea, alopecia de aparición gradual, refiere mareos.
• OJOS: pupilas isocóricas, miopía y astigmatismo, refiere uso de lentes correctivos.
• OÍDOS: No refiere tinnitus, ni hipoacusia, no refiere secreciones, no refiere otalgia.
• NARIZ: No refiere anosmia, ni hiposmia, no refiere parosmia, no refiere rinitis (aparentemente sano)
• BOCA: aftas de aparición gradual, de intensidad moderada, de carácter urente, atenuante ante gárgaras. Refiere gingivitis de aparición gradual, xerostomía.
• GARGANTA: no refiere disfonía, ronquera ni dolores de garganta.
• MAMAS: No refiere bultos, dolor ni molestias. No refiere secreción. Autoexploración mamaria no realizada.
• RESPIRATORIO: Refiere disnea (Clase III según escala NYHA). No refiere tos de ningún tipo.
• OSTEOMUSCULAR: No refiere mialgias, ni artralgias. No refiere rigidez muscular, ni condritis, fracturas ni deformidades (aparentemente sano)
• CARDIOVASCULAR: Refiere taquicardias, no refiere vértigo, ni soplos.
• GASTROINTESTINAL: Refiere hematemesis, de aparición súbita, frecuente, precedido de náuseas, de aspecto sanguinolento y color rojo mutilante.  Refiere un patrón evacuatorio de 3 veces por día luego de cada ingesta de alimentos, de consistencia pastosa (Tipo 5 según escala de Bristol) sin presencia de moco ni sangre.
• GENITOURINARIO: Orina: refiere poliaquiuria, de tipo continua, sin presencia de lípidos ni hematuria, sin presencia de disuria. Refiere amenorrea desde febrero de 2022.
• NERVIOSO Y MENTAL: Refiere parestesia de aparición súbita localizado en miembros inferiores de carácter sordo sin irradiación, con atenuación ante la bipedestación. Refiere cambios en el ciclo sueño-vigilia. No refiere cambios en la marcha o alteraciones del equilibrio

DIAGNÓSTICOS

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