Caso Clinico Diabetes mellitus tipo II descompensada más insuficiencia renal más insuficiencia cardiaca descompensada.

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE  

Nombre y Apellidos: Juan Antonio Valero

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 22 de febrero de 1955.

Nacionalidad: venezolano

Edad: 62 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Raza: Mestiza

Religión: católica 

Nivel socioeconómico: Medio

Nivel educativo: Primaria incompleta

Ocupación: Obrero

Dirección de habitación: Las Azuncelia Parroquia José Gregorio Hernández Municipio Rafael Rangel, Estado Trujillo 

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 9 de marzo de 2017.

Motivo de admisión: Edema en miembros superiores e inferiores. Cansancio.

Diagnóstico inicial: Insuficiencia renal 

Diagnóstico definitivo: Diabetes mellitus tipo II descompensada más insuficiencia renal más insuficiencia cardiaca descompensada.

III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoración física realizada por el estudiante (céfalo-caudal o por sistemas y patrones de respuesta humana). La valoración permitió obtener información sobre el estado de salud de la paciente, se organizó y registró dicha información que se obtuvo a través de la entrevista realizada basada en los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Como fuente secundaria se utilizó el expediente clínico, la observación y la exploración física realizada. Ver Anexo A.

a.- Valoración céfalo caudal: 

a.1. Piel: semihidratada sin presencia de equimosis con edema notorio a nivel de miembros superiores e inferiores, mantiene una temperatura corporal de 37°c;

a.2. Cabeza: Cabeza normo cefálica, cabello corto bien implantado con presencia de alopecia central y frontal, no presenta seborrea ni pediculosis, no se palpan reblandecimiento ni tumoraciones,

a.3. Cara: cara redonda, cejas simétricas y pobladas con buena delineación;

Ojos: ojos simétricos conjuntiva húmeda normo coloreada con presencia de carnosidad en ambos ojos, pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,

Nariz: tabique nasal lineal fosas nasales permeables sin presencia de secreciones con buen intercambio de oxígeno,

Boca: comisura labial lineal mucosa oral semi pastosa normo coloreada dentadura incompleta con presencia de caries;

Oídos: pabellón auricular bien implantado conducto auditivo sin presencia de secreciones con buena respuesta auditiva;

a.4. Extremidades superiores: cuello móvil sin adenopatías con buena respuesta motora, pulso carotideo palpable;

a.6. Miembros superiores: derecho con presencia de yelco número 18 permeable a nivel del brazo, izquierdo con leve edema generalizado;

a.7. Miembros inferiores: con dificultad para la deambulación edema generalizado muy pronunciado en ambos miembros; refiere debilidad muscular más dolor en ambos miembros;

b. Examen físico por sistema

b.1. Sistema Cardiorrespiratorio: tórax simétrico normo expansible sin presencia de cicatrices no presenta tiraje intercostal, niega dificultad respiratoria más refiere cansancio, murmullo vesicular audible con presencia de agregados para mi auscultación, ruidos cardiacos débiles, con tono regular, sin presencia de soplo mantiene una frecuencia cardiaca de 62 por minuto, una frecuencia respiratoria de 25 por minuto, una tensión arterial de 90/60 mmhg;

b.2. Sistema Gastrointestinal: abdomen globoso depresible no doloroso a la palpación profunda con presencia de cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha producto de una apendicetomía hace más de 18 años, niega dolor lumbar más presenta puño percusión positiva ruidos hidro aéreos presentes sin aumento del peristaltismo; refiere nauseas al ver los alimentos presenta disminución del apetito.

b.3. Sistema Genitourinario: genitales con presencia de sonda vesical numero 18 eliminando 700CC de diuresis en 24 horas, eliminación intestinal presente cada dos días;

b.4. Sistema Osteomuscular: fuerza y tono muscular disminuido no presenta deformidades Oseas, movimientos articulares conservados con cierta dificultad al momento de realizar cualquier esfuerzo físico como es la deambulación.

Usuario consciente orientado en tiempo espacio, el cual se mantiene en observación.

IV. ANTECEDENTES DE SALUD

a.- Personales: (enfermedades anteriores, vacunas, intervenciones quirúrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia, accidentes, grupo sanguíneo factor Rh etc.). Grupo sanguíneo ORh+, hipertensión arterial hace más de diez años, diabetes mellitus tipo II desde hace más o menos veinte años, refiere haber sido operado de la apendi hace más o menos dieciocho años, no refiere presentar alergia a ningún medicamento ni a la picada de insectos. Insuficiencia cardiaca desde hace un año.

b.- Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hábitos psicosociales,). Madre fallecida por infarto al miocardio, padre fallecido de diabetes mellitus tipo II, enfermedad cerebro vascular; hermana muerta, infarto al miocardio. Se realizó el Genograma: ver el Anexo B.

c. Hábitos de vida: (tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas habituales de ejercicio, hábitos de descanso, relajación y sueño, ocio y actividades recreativas, otras). Refiere haber consumido alcohol durante más o menos cuarenta años todos los fines de semana, haber fumado durante más de treinta años un aproximado de una caja por día, haber escupido chimo durante quince años más o menos, actualmente no refiere vicios, manifiesta dormir durante el día y desvelarse durante la noche, ya luego descansa mejor con ayuda de alguna capsula (Neurontin).

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