Caso Clinico

Introducción

El siguiente caso a desarrollar trata de paciente, la cual se le realizo una colecistectomía por presentar colecistitis aguda.

Dicho caso lo tomamos del área A de Hospitalización de la clínica sagrada familia, durante las pasantías de Médico quirúrgico I , en el cual tomaremos todos los datos del paciente, datos personales, antecedentes familiares, motivo de consulta y realizaremos la valoración por sistema para determinar de este modo los P.A.E que se deben elaborar en este caso, dado que la colecistectomía es un proceso quirúrgico que consiste en la extirpación de la vesícula biliar y es el tramiento habitual de la colecistitis aguda.

Historia clínica del paciente

1. Datos de ingreso:

- Nombre : E

- Apellido: B

- Edad: 27

- Sexo: femenino

- Estado civil: soltera

- Religión: católica

- Ocupación: cajera de supermercado

- Nivel de educación: 2° año de secundaria

• Antecedentes personales:

La paciente aporta que a la edad de 8 años le dio varicela, su menarquía fue a la edad de 13 años y a los 25 tuvo un parto normal.

• Antecedentes familiares:

La paciente refiere que sus abuelos son diabéticos e hipertensos, además su mama es asmática.

2. Motivo de consulta:

Paciente llega al área de emergencia presentando dolor abdominal, hipertermia, diarrea y emesis, se le realizan análisis de laboratorio y ecograma abdominal, el médico le diagnostica colecistitis aguda y decide su hospitalización para posible intervención quirúrgica, es llevada al área A de hospitalización, habitación N° 15, allí es valorada por el cirujano y preparada para la intervención quirúrgica indicada (colecistectomía), se le realiza electrocardiograma y espirometria, es enviada a quirófano e intervenida, luego regresa a su habitación y recibe los cuidados de enfermería.

• Diagnostico medico:

Colecistitis aguda.

• Examen físico, valoración por sistema:

a) Neurológico sensorial: la paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona; tranquila, su

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cara presenta movimientos faciales simétricos, pupilas isocoricas, responde bien a la entrevista, refiere que siente dolor en la zona de la herida

b) Respiratorio: a la auscultación no se escuchan ruidos anormales, F.R 16X’ (eupnea), respira aire ambiente.

c) Cardiovascular: F.C 70X’, T.A 120/80 mmHg, pulso 60X’, hemodinamicamente estable.

d) Digestivo: en el abdomen se observa herida post-operatoria en el cuadrante superior derecho, con drenaje el cual

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