CASO CLÍNICO

Presentación del paciente

Paciente de sexo masculino de 56 años de edad, tabaquista, consumidor de aines (analgésicos) No alcohólico. A la fecha 27/08 cursando su 2° día de internacion en la unidad de cuidados intensivos del hospital ínter zonal de agudos Eva Duarte de Perón (ex castex) ubicado en el partido de san martín, con diagnostico de SHOCK HIPOVOLEMICO secundario a HDA con presunción de varices esofágicas, gastritis aguda o ulceras sangrantes.

Antecedentes

22/08 Presenta proctorragia, luego dolor en zona epigástrica.

23/08 Presenta en domicilio sudoración, taquicardia, consulta al servicio de UCO donde se descarta patología coronaria, se deriva a medico clínico.

24/08 derivado a gastroenterólogo.

25/08 Presenta en domicilio deterioro de forma súbita, relajación de esfínteres producto de ¨convulsiones¨ (según refiere el familiar) luego comienza con hematemesis, palidez cutánea, por lo cual es traído a la guardia en forma urgente.

Al llegar a la guardia

Signos vitales: FC 110 x´ T.A 90/60 oligurico Glasgow 12/15 FR 28x´ T°ax 35.6, tiraje intercostal.

Se coloca - avp (abocatt 16) (se extrae muestra sanguínea para laboratorio)

- Sng K9

- Se expande con cristaloides 1000cc.

- Glasgow 8/15

- Se intuba con TET N° 8 con balón

- Se realiza transfusión de glóbulos rojos. 3 unidades

- Se realiza EKG (patológico)

- resultado de laboratorio

Hto. 26% glucemia 180 mg/dl Tp 86 %

HG 9 g/dl Na 136 mEq/l Kptt 21.4

GB 13500 K 3,6 mEq/l Grupo 0 factor Rh+

Plaquetas 421000

PH 7,31 BIC 23 mEq/l

PCO2 46,7 mmhg CPK mb 66 IU/L

PO2 120 mmhg CK 469 IU/L

SAT 98%

- se coloca sonda vesical conectada a bolsa colectora y se deriva a UCI.

VALORACIÓN en UCI

Respiración:

Se encuentra con TET N°8 con balón fijado en 12cm sobre labio conectado a asistencia ventilatoria mecánica modalidad asistido controlado, con una Fi de 18 x min, Vt 500 ml, Fi O2 100%, peep de 5 cmH2O, Monitoreo multiparamétrico saturando con oxímetro de pulso en dedo medio mano izquierda 99-100%.

Se encuentra en posición de semifowler, a la auscultación presenta REAB, hipoventilacion generalizada con ruidos agregados, crepitantes en campo derecho, pulso regular simétrico estado Hemodinámico compensado.

En la radiografía de tórax se observa presencia de infiltrados bilaterales intersticiales.

El EKG realizado en guardia muestra onda Q patológica en V1-V3 y supra ST V2-V3 que se interpreta como infarto agudo anteroseptal se realiza interconsulta con UCO.

Se pide realizar nuevo EKG y se solicita laboratorio CPK – CPK mb - TNT

Beber y comer

Presenta sonda K 9, la cual es reemplazada por una sonda sengstaken blackmore por donde el cirujano de turno realiza lavado gástrico con 2000 cc de solución fisiológica, obteniendo debito hemático y gástrico (sin registrar presión de insuflado ni tiempo del mismo, solo tenemos el dato de que se retiro la sonda el 28/08 luego de las 48hs. Con un resultado esperado ya sin presencia de hemorragia.

La causa de la hemorragia no se pudo definir ya que el hospital se encontraba con el servicio de endoscopia cerrado por permanecer averiado el endoscopio, se pidió derivación del paciente a otro nosocomio por su obra social para poder definir la causa y continuar con el tratamiento pero los familiares se negaron al traslado y el estado Hemodinámico no lo permitía.

Eliminación

Presenta sonda vesical permeable a bolsa colectora, la orina concentrada

Al examen presenta abdomen blando, depresible, indoloro, RHA (+).

26/08 se le realiza ecografía abdominal que informa líquido libre en cavidad, leve aumento del hígado, litiasis biliar y engrosamiento de pared.

Moverse y mantener una postura adecuada

Al examen se observa paciente con edemas generalizado, se rota a decúbito lateral derecho e izquierdo. Se mantienen las medidas de movilidad postural para evitar escaras.

Dormir y descansar

Paciente inducido al coma farmacológico por goteo de sedo analgesia con plan de midazolam y fentanilo por BIC.

Mantener una temperatura corporal dentro de los límites normales

Mantiene una temperatura axilar de 36.4º C con sábanas y una manta liviana.

Estar limpio y aseado, y proteger los tegumentos

Se le realiza baño corporal una vez por turno o en caso que se requiera ya que presenta proctorragia y melena, higiene bucal con antiséptico bucal y cambio de sujeción de TET

Evitar los peligros

Presenta leves movimientos de brazo derecho tendientes a la zona superior de la cabeza por lo que se requiere medidas de contención. Permanece con las barandas levantadas.

DATOS RECOLECTADOS

Paciente: masculino Peso: 85Kg. Altura: 1.75

Fecha 26/08

Indicaciones médicas

• Control de signos vitales, monitoreo continuo de ECG, saturometria, TA, temperatura axilar.

• Cabecera a 30º, control de sedación y analgesia y registro c/4 hs

• Cuidados del TET

• Ecografía abdominal

• Transfusión de glóbulos rojos 5 unidades a pasar en 3 hs.

• Transfusión de plaquetas 4 unidades a pasar en 20 minutos.

• PHP Dxa 5%-----500 ml

CL Na 20%--20 ml 42 gotas x´

CL K 3m-----30 mEq

• Sedo analgesia por BIC

Sol. Fisiológico---250 ml

Midazolam----------10 ampollas 11 ml/hs

Fentanilo--------------5 ampollas

• Omeprazol 80mg (carga inicial)

• BIC Omeprazol-----5 ampollas

Dxa 5% ----250 ml 11 ml/hs

• Ampicilina sulbactam 1,5 gr. cada 8hs

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICION

Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno (EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones En otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula Aorto duodenal)

EPIDEMIOLOGIA

Constituye

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