Caso Clinico

Nombre Rubén Mora Lira / / .

HISTORIA CLÍNICA

Servicio Medicina Interna Fecha de ingreso 11-03-2014 Sala o Piso Fortunato Arce

Número de registro Cama

FICHA CLÍNICA

Nombre: Prisciliano Ochoa Equihua

Fecha de nacimiento: 07-05-1948 Edad: 66 años Sexo: M Religión: Católica

Domicilio Doctor rojo Gómez #15 Colonia Catalinas Teléfono 4531289949

Lugar de nacimiento: La Mina Mpio. Buenavista Lugar de residencia: Buenavista Michoacán

Ocupación: Agricultor Edo. Civil. Casado Escolaridad: 4° de primaria

Familiar responsable: Gonzalo Ochoa Zúniga Teléfono

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 66 años que ingresa al servicio de medicina interna por derivación medica de Zamora Michoacán, al requerir una operación en la zona inguinal izquierda para la obtención de biopsia ganglionar.

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

(Fecha de aparición, localización, tipo de dolor, intensidad, carácter, factores atenuantes o agravantes, signos y síntomas acompañantes)

Noviembre del 2013 inicia leve edema alrededor de maleolos del pies izquierdo. Acude hasta enero del 2014 al doctor por el cada vez más grande edema, agravandose cuando hacía calor. Hacen la derivación e ingresa al hospital con el diagnóstico incierto de edema completo en miembro pélvico izquierdo. Presenta también trombosis en la zona inguinal y linfaadenitis generalizada en tórax.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: No refiere

Madre: Finada hace 20 años por cáncer de mama

Hnos: No refiere

Abuelos: No refiere

Hijos: 1 con DMII

(Cáncer, diabetes, cardiopatías, malformaciones, hipertensión arterial, nefropatías, patologías inmunológicas)

ANTECEDENTES PERSONALES

Hábitos personales. Baño Diario Defecación 1Xdía Micción 2 x día Lavado de Dientes: Niega aseo bucal

Tipo de vivienda: Ejido Servicios básicos: si / no Nº De habitaciones: 4

Personas que duermen por habitación: 2 Animales domésticos: si / no

Corral, huerto, plantas, mascotas: 3 perros, 25 gallinas y siembra de maíz

Alimentación (f / tipo): No tolera ingesta excesiva de carne

Consumo de leche: (si / no; f / tipo): de todo tipo, le fue retirada al ingreso al hospital

Consumo de agua: (si / no; f / tipo): 3.5- 4 litrosXdía

Deportes ( act. Física/f ): Niega actividad física deportiva

Pasatiempos: Ver televisión, pasear a caballo

Drogas (esp. / f / t): Negadas

Alcohol (beb. / f / t / cant. ): 10 cervezas diarias por 25 años, lo dejó hace 28 años

Tabaquismo (tipo / f / t ): 2 cajetilla por semana, lo dejó hace un año

Hipersensibilidad / Alergias: No refiere

Inmunizaciones: No refiere

Tipo de sangre: O+

Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela

Secuelas: Negadas

Hospitalizaciones previas: si / no Especificar:

Antecedentes quirúrgicos: si / no Especificar:

Transfusiones: si / no Especificar:

Traumatismos o fracturas: si / no Especificar: Traumatismo craneoencefálico por caída de bicicleta

Otras enfermedades: Somnolencia y aturdimiento en las noches

Medicamentos actuales: Rivaroxabán comprimidos 20mg 1 cada 24 horas

Automedicación: Remedios caseros

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: Ciclos regulares: si / no (sangrado excesivo) Ritmo (f/d/c):

FUM: Dismenorrea I.V.S.A. N° parejas sexuales:

Métodos anticonceptivos o de prevención:

N° embarazos: Partos: Cesáreas: Abortos: Obitos:

Complicaciones:

Fecha de última citología (pap): Resultado:

Fecha ultima mamografía: Resultado:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: (Cambios en el peso, Cambios en el apetito, Sudoración anormal, Escalofrío, Fiebre, Debilidad o astenia, Otros síntomas generales).

Refiere pérdida de peso, 10 kilos en 3 meses sin cambios en el apetito, somnolencia leve y escalofríos.

Órganos de los sentidos: (Alteraciones de la visión, Uso de lentes, Secreción lacrimal, Fotofobia, Fosfenos, Escotomas, Dolor ocular, Hipoacusia, Acúfenos, Otorrea, Otorragia, Otalgia, Vértigo, Obstrucción nasal, Rinorrea, Epistaxis, Alteraciones del gusto, Hiposmia, anosmia, Otros síntomas).

El paciente refiere hipoacusia bilateral aunado a un aturdimiento frecuente, niega sangrados nasales ni descargas retrofaríngeas, disminución en la degustación de los alimentos, casi no percibe el sabor salado.

Aparato Respiratorio y Cardiovascular: (Disfonía, Tos, Expectoración, Hemoptisis, Dolor torácico, Cianosis, Palpitaciones, Disnea, Lipotimia, Síncope, Claudicación intermitente, Alteraciones vasomotoras periféricas, combe +/-).

Tos por estrés, dolor opresivo en tórax y palpitaciones

No refiere

Aparato Digestivo: (Halitosis, Náusea, Vómito, Hematemesis, Eructo, Hipo, Regurgitación, Pirosis, Odinofagia, Disfagia,

Indigestión, Dolor abdominal, Meteorismo, Flatulencia, Distención abdominal, Crecimiento abdominal, Diarrea,

Constipación, Cambios en los hábitos de la defecación, Melena, Enterorragia, Hematoquecia, Sangre oculta en heces, Adelgazamiento de las heces, Dolor rectal, Tenesmo rectal, Prurito anal, Sangrado rectal, Expulsión de parásitos, Ictericia, Coluria, Hipocolia).

El paciente menciona que cursa por cuadros frecuentes de halitosis, hipo y pirosis, recientemente el dolor abdominal y a consecuencia de este, diarrea profusa de contenido alimentario con 2 días de duración.

Endocrino y metabólico: (Polidipsia, Polifagia, Intolerancia al calor, Intolerancia al frío, Temblor, Sudoración, Hirsutismo, Aparición de estrías, Aumento de peso, Cambios en la distribución de la grasa corporal).

Refiere polidipsia e intolerancia al calor, disminución de peso de 10 kilos en 3 meses, sudoración y aparición de estrías.

Sistema músculo esquelético: (Mialgias, Calambres musculares, Contracturas musculares, Tetania, Debilidad muscular, Dolor articular, Rigidez articular, Inflamación articular, Deformación articular, Limitación

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