Caso Clinico

RESUMEN

Se efectúa una actualización de las infecciones óseas. Destacándose la relevancia del Staphylococcus aureus en estos procesos, tanto en las infecciones en niños como en los adultos. Se destaca el lugar de los estreptococos, Haemophilus influenzae, micobacterias y bacterias anaeróbicas en la etiología de esta enfermedad. También se incluye la participación del Streptococcus agalactiae en el recién nacido.

En la patogenia se describen los mecanismos (hematógenos, contiguidad e inoculación directa) en la génesis de esta enfermedad, así como las respuestas humorales y celulares del huésped. En las manifestaciones clínicas se insiste en las presentaciones de acuerdo a la evolución: agudas, subagudas y crónicas. Se describen las infecciones hematógenas y las de origen traumáticas del recién nacido.

Se hace énfasis en el diagnóstico por imágenes y de las nuevas tecnologías. Se señala la importancia de la bacteriología en el diagnóstico definitivo. Se valora el diagnóstico diferencial, las complicaciones y pronóstico.

En cuanto al tratamiento se abordan los esquemas antimicrobianos, de acuerdo a la etiología identificada y al grupo etario. Se analiza el tratamiento secuencial y el uso de bacteriófagos en osteomielitis por bacterias multirresistentes y la utilidad de la cámara hiperbárica en osteomielitis crónica. Se concluye con recomendaciones sobre la prevención.

Palabras Claves: Osteomielitis, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

A revision and up-to-date in bone infection is made. We point out the relevance of Staphylococcus aureus in these infections affecting children and adults. We wish to highlight the participation of Streptococcus, Haemophilus influenzae, Mycobacterium and anaerobic bacteria in the etiology of the disease. We noted the relevance of Streptococcus agalactiae in infections of the newborn.

We describe the pathogenesis and forms of the infection (blood-borne, contiguity and straight forward inoculation) and the host’s cellular and humoral responses.

As regards to the clinical presentation we classify these infections as regards to evolution in: acute, subacute and chronic. We describe the blood-borne infections and those originated by trauma to the new born.

In the diagnosis we emphasize the importance by images and the use of new technologies. We point out the importance of bacteriology in making the definitive diagnosis. Differential diagnosis, complications and prognosis are evaluated.

Related to the treatment, antimicrobial therapy is geared towards the etiology and age group involved. Analysis is made related to sequential treatmen, the use of bacteriophages in infections by multiresistent bacterial and the use of the hyperbaric chamber in the cases with chronic osteomyelitis. We conclude with recommendations related to the prevention.

Key Words: Osteomyelitis, Staphylococcus aureus.

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CONSIDERACIONES GENERALES

El término osteomielitis se utiliza para designar la infección del hueso. La morbilidad y mortalidad por infección del esqueleto han disminuido dramáticamente desde el empleo de los antimicrobianos y tratamientos quirúrgicos apropiados.

Por su patogenia se clasifican en osteomielitis hematógenas y secundarias, éstas incluyen las derivadas de un foco contiguo de infección, las osteomielitis post-quirúrgicas y post-traumáticas.

De acuerdo a su evolución, síntomas y signos clínicos y a los cambios patológicos, se les clasifica en agudas y crónicas, lo cual es de gran utilidad en la selección del tratamiento. Con una inmediata y adecuada terapia, los pacientes se recuperan satisfactoriamente.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

En recién nacidos las bacterias que frecuentemente ocasionan las infecciones óseas son: Streptococcus agalactiae (estreptococo del Grupo B), Staphylococcus aureus y los bacilos entéricos aeróbicos(1). Excepcionalmente se han descrito infecciones por Staphylococcus epidermidis(2).

En niños en edades superiores, el Staphylococcus aureus es el microorganismo más identificado, seguido por el Streptococcus pyogenes (Grupo A) y el Streptococcus pneumoniae. Bradley y col.(3) llaman la atención sobre la importancia de este último germen como productor de infecciones óseas en niños y la gran cantidad de cepas (50%) penicilina-resistentes. El Haemophilus influenzae tipo B ocasionalmente origina osteomielitis y más comúnmente produce artritis; sin embargo, con el advenimiento de la vacuna respectiva, tanto unas como las otras han disminuido ostensiblemente.

Dahl y col.(4) en un estudio realizado en un Departamento de Pediatría (Noruega), en 86 niños menores de 12 años encontraron que el agente causal de osteomielitis hematógena, en el 76% de los casos, fue el Staphylococcus aureus. El 49% las cepas aisladas en hemocultivos fueron productores de beta-lactamasas.

Hay otras bacterias que causan osteomielitis en circunstancias especiales. Los niños con drepanocitosis tienen una predisposición a presentar infecciones óseas por Salmonellas. Sin embargo Sucato y Gillespie(5) han reportado casos por esta bacteria en niños sanos. La infección de los huesos por Pseudomonas aeruginosa ocurre como consecuencia de heridas penetrantes en los pies.

Birgisson y col.(3) han descrito infecciones óseas y bacteriemias por Kingella kingae en pacientes pediátricos. Las bacterias aisladas fueron identificadas por el sistema de cultivo Bactec.

Raftopoulos y col.(6) describen un caso de osteomielitis en una costilla de un niño por Criptococcus neoformans y refiere el hecho de que sólo han sido reportados 10 casos de infecciones óseas por este hongo en niños.

En adultos la mayoría de las infecciones óseas son ocasionadas por Staphylococcus aureus, cerca del 50%, especialmente las de origen hematógeno. Otros patógenos menos comunes son los bacilos Gram negativos tanto aeróbicos como anaeróbicos. El Mycobacterium tuberculosis y Brucella spp afectan especialmente la columna. Navarro y col.(7) describen una osteomielitis por Brucella melitenses en un implante protésico del fémur.

En adultos se han publicado casos ocasionados por mycobacterias atípicas que incluyen Mycobacterium avium. Sheppard y Sullam(8) describen la infección ocasionada por esta bacteria en un paciente con SIDA; Mycobacterium szulgai identificada por Hurr y Sorg(9) en una mujer que recibía terapia inmunosupresiva. En la revisión de la literatura universal, efectuada por ellos, encontraron que solo 3 casos de osteomielitis

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