Caso Clinico

CASO CLINICO 1

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN

Paciente N.N de 81 años de edad de sexo femenino, viuda, mestiza, nace y reside en el cantón Tisaleo provincia de Tungurahua, instrucción ninguna (analfabeta), ocupación quehaceres domésticos, católica, lateralidad diestra.

2.- MOTIVO DE CONSULTA

• Hematuria

• Hiporexia

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

PROBLEMA 1

Familiar del paciente refiere que desde hace 4 días y sin causa aparente presenta hematuria microscópica en poca cantidad de color rojo rutilante con mal olor, acompañado de hiporexia desde hace 3 días razón por la cual asiste a esta casa de salud.

ROBLEMA 2

Además hace 2 días familiares del paciente refiere que presenta malestar general sin causa aparente.

4.- REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL

Astenia y adinamia desde hace 2 días en forma progresiva y sin causa aparente.

SISTEMAS

4.- REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL

• Astenia y adinamia desde hace 2 días en forma progresiva y sin causa aparente.

SISTEMAS

 GENERAL

 Dolor: sin patología aparente

 Fiebre: sin patología aparente

 Astenia:(+) desde hace 1 mes aproximadamente

 Anorexia:(+) desde hace 1 mes aproximadamente

 Peso: pérdida de peso desde hace más o menos un mes.

 CARDIOVASCULAR

 Palpitaciones: sin patología aparente

 Edema: sin patología aparente

 Ascitis: sin patología aparente

 Sincopes: sin patología aparente

 Lipotimias: sin patología aparente

 Palidez: desde hace 15 días aproximadamente, en forma generalizada.

 Dolor de esfuerzo en las piernas: sin patología aparente

 RESPIRATORIO

 Disnea: sin patología aparente

 Cianosis: sin patología aparente

 Tos: sin patología aparente

 Expectoración: sin patología aparente

 Hemoptisis: sin patología aparente

 DIGESTIVO:

 Halitosis: sin patología aparente

 Disfagia: sin patología aparente

 Odinofagia: sin patología aparente

 Pirosis: sin patología aparente

 Regurgitación: sin patología aparente

 Nausea (+) hace 5 días, la misma que no llega al vomito.

 Vomito: sin patología aparente Hematemesis

 Acidismo: sin patología aparente

 Aerofagia: sin patología aparente

 Eructos: sin patología aparente

 Hipo: sin patología aparente

 Diarrea: sin patología aparente

 Estreñimiento: sin patología aparente

 Melenas: sin patología aparente

 Meteorismo: sin patología aparente

 Tenesmo: sin patología aparente

 Ictericia: sin patología aparente

 Acolia: sin patología aparente

 Coluria: sin patología aparente

 Dolor Abdominal: sin patología aparente

GENITO – URINARIO

 Dolor.- Sin patología aparente

 Hematuria.- (+) Hace 9 días, en moderada cantidad.

 Disuria.- sin patología aparente

 Polaquiuria.- sin patología aparente

 Oliguria.- sin patología aparente

 Tenesmo vesical.- sin patología aparente

 Poliuria.- sin patología aparente

 Anuria.- sin patología aparente

 Nicturia.- sin patología aparente

 Incontinencia vesical.- sin patología aparente

 Enuresis.- sin patología aparente

 Leucorrea.- sin patología aparente

 Dismenorrea.- sin patología aparente

 Prurito vaginal.- sin patología aparente

GENITAL

 Secreciones: sin patología aparente

 Prurito bulbar: sin patología aparente

 Dismenorreas: sin patología aparente

ENDOCRINO

 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo

 Cambios en el color de la piel y mucosa: sin patología aparente

 Pelo cambios en la cantidad y disposición: sin patología aparente

 Sudor: sin patología aparente

 Percepción de la temperatura ambiental: sin patología aparente

 Temblores: sin patología aparente

 Contractura muscular: sin patología aparente

 Fuerza muscular: sin patología aparente

 Sed: sin patología aparente

OSTEOMUSCULAR:

 Tumefacción articular: sin patología aparente

 Movilidad articular: sin patología aparente

 Ruidos articulares: sin patología aparente

 dolor articular de miembros superiores e inferiores

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

OJOS

 Escotomas: sin patología aparente

 Nictalopía: sin patología aparente

 Ardor ocular: sin patología aparente

 Lagrimeo: sin patología aparente

FARINGE

 Ardor: sin patología aparente

 Respiración bucal: sin patología aparente

LARINGE

 Disfonía: sin patología aparente

 Carraspeo: sin patología aparente

FOASA NASALES Y SENOS PARANASALES

 Obstrucción: sin patología aparente

 Secreción: sin patología aparente

 Epistaxis: sin patología aparente

 Olfacción: sin patología aparente

APARATO AUDITIVO

 Secreción: sin patología aparente

 Audición: sin patología aparente

 Acufenos: sin patología aparente

 Vértigo: sin patología aparente

NERVIOSO:

 Parestesias: sin patología aparente

 Convulsiones: sin patología aparente

 Parálisis: sin patología aparente

 Trastornos de la conciencia: sin patología aparente

5.- HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

(HÀBITOS)

 Alimentación: 3 v/d

 Micción: 3v/d

 Deposición: 1 v/d

 Alcohol: (-)

 Tabaco: (-)

 Drogas: (-)

 Sueño: 8 Horas

 Medicamentos: (+) No especifica

 Grupo sanguíneo: desconoce

6.-ANTECEDENTES PATOLÒGICOS PERSONALES

 Antecedentes quirúrgicos: no refiere

 Antecedentes alérgicos: ninguno

 Antecedentes clínicos:

• Accidente cerebro vascular (ACV) diagnosticado hace 5 semanas

• Hemiplejia derecha diagnosticada hace 6 semanas

• Aforia motora diagnosticada hace 6 semanas

 Antecedentes gineco-obstétricos:

• Menarquía.- ----- FUM.----

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