Caso Clinico

Introducción

En el presente caso clínico se tratará a un paciente que presenta neumonía medio apical derecho con complicación posterior de neumonía basal derecha. Su motivo de ingreso se presentó debido a la manifestación de tos húmeda productiva, acompañada de rinorrea y fiebre no cuantificada por más de siete semanas.

El objetivo principal de este saco es aplicar el proceso de atención de enfermería y brindar el apoyo necesario tanto al paciente como también al núcleo familiar y procurar así una terapéutica efectiva y el buen manejo de la salud tanto individual como colectiva tratando de superar la barrera comunicación existente debido a idiomas distintos.

La importancia de caso clínico para el personal de enfermería, está en que el estudiante adquiera los conocimientos teóricos para poner en práctica lo aprendido durante su carrera profesional y de esta manera poder cumplir de alguna manera con las expectativas que los demás tendrán de los profesionales de esta área de la salud y especialmente para quienes opten por el trabajo con ente tipo de problemas.

En el presente caso clínico se abordará todo lo referente a:

• La teoría de enfermería.

• La fisiopatología de la enfermedad.

• Los problemas jerarquizados.

• Los diagnósticos de enfermería.

• Planes de atención.

Objetivo General

Alcanzar y aplicar el proceso de enfermería en forma sistemática a un paciente pediátrico con neumonía basal izquierda con el fin de ayudarlo a recuperar su estado de salud, jerarquizando los problemas según Abrahán Maslow y así atender y satisfacer, en la medida de lo posible, la recuperación del individuo recluido en el servicio de pediatría.

Objetivos Específicos

• Valorar a través de la recolección de datos que puedan ser objetivos y subjetivos (entrevistas, observaciones, exámenes físicos, signos vitales y otros) esto nos indicará el estado de salud tanto físico como mental del paciente.

• Planificar los cuidados del personal de enfermería a través de la jerarquización de los problemas.

• Ejecutar en forma cuidadosa y muy profesional, aplicando con mucha habilidad y destreza los cuidados y atenciones que requiera el paciente deacuerdo al Dx de enfermería y las recomendaciones médicas.

• Evaluar mediante los datos objetivos y subjetivos si se han alcanzado los resultados esperados.

• Vigilar y continuar con las acciones de enfermería.

• Brindar apoyo emocional demostrando afecto y atención.

• Elaborar planes de atención.

Fisiopatología

Neumonía: es una inflamación aguda del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso que puede desencadenar consolidación alveolar.

El desarrollo de una neumonía aguda implica la existencia de un defecto en las defensas del huésped, un microorganismo particularmente virulento o una inoculación devastadora. La invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior puede producirse por inhalación, aspiración, migración desde lugares adyacentes o colonización y diseminación hematógena desde otra localización.

Entre los tipos de neumonía se encuentran:

Bacteriana:

• Neumococito

• Estreptocócica grupo A

• Estreptocócica grupo B

• Estafilococica

• Haemophilus influenzae Tipo B

• Mycobacterium Tuberculoso

Viral:

• RSU

• Virus de influenza

• Adenovirus

Varias:

• Preumocistis

• Myco plasma pneumoniae

• Aspiración

• Hipostatica

Síntomas:

Los síntomas de neumonía varían en función de la edad y el microorganismo causante, pueden presentarse repentinamente o ser precedido por una infección de las vías respiratorias superiores.

Se presenta tos productiva. La hipertermia puede alcanzar los 39,5 a 40°c y fluctúa mucho en un periodo de 24 hrs. El ritmo respiratorio en ocasiones se incrementa de 40 a 80 veces X’ en lactantes y de 30 a 50 en niños mayores.

Tratamiento:

Optimizar la oxigenación y la ventilación, prevenir la diseminación de la infección, administrar antianemicos, proporcionar comodidad y apoyo emocional y las órdenes impartidas por el médico.

Sultamicilina: 600grs. EV C/6hrs

Acetaminofen: SOS

Acido fólico:

Ficha farmacológica:

Sultamicilina: Antibiótico.

Composición: cada capsula contiene 20 mg.

Indicaciones: tratamiento de infecciones causadas por gérmenes sensibles a la sultamicilina.

Presentación: Capsulas; frasco de 30 ml y 60 ml de suspensión.

Acetaminofen: analgésico y antipirético.

Composición: Pracetamol.

Presentación: Fco. Con 120 ml de jbe. Tabletas de 500 mg.

Acido fólico (vitamina B9) antianemico.

Presentación: comprimidos de 1mg y 5mg

Indicaciones: tratamiento de la anemia megaloblastica por carencia de ácido fólico: mal nutrición severa, crisis repetidas de paludismo, parasitosis intestinal. Etc.

Historia de enfermería:

Datos de identificación:

Nombre y apellido: AH

Edad: Lactante

Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Mata de los indios.

Fecha de nacimiento:

Dirección: Mata de los indios

Fecha de ingreso: 21/02/07

Cama: 2-2

Servicio: Pediatría

Historia de la enfermedad actual:

Se trata de lactante masculino, quien indica enfermedad actual hace siete (7) semanas, caracterizado por presentar fiebre, tos productiva, rinorea, vómito de contenido alimentoso y dolor a la inspiración en hemotórax izquierdo motivo por el cual se ingresa.

DX Médico:

Ingresa paciente lactante presentando tos productiva, acompañada de rinorrea y fiebre no cuantificada, con neumonía medio aplical severa.

Antecedentes familiares:

Padres: no presentan ninguna enfermedad.

Historia escolar: no tiene

Historia social: la madre refiere tener buenas relaciones con sus familiares y amigos.

Revisión por sistemas:

Aspectos generales:

1.- Actividad:

Apetito: dieta acorde a la edad.

Patrón del sueño: después

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