Caso Clinico

cciones representativas.

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

El Sr. P. G. tiene 68 años, está viudo desde hace cinco años y tiene dos hijos. Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias tóxicas y actualmente se desconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. Únicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando. A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital dr Carlos Sanda al Sr. P. acompañado de su vecina, la cual refiere que hace dos días que no sale de casa por presentar fiebre, náuseas y vómitos, no aportando en un principio mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clínica se observa que no está disponible dado que el Sr. P. no había sido visitado en este centro (hasta el fallecimiento de su mujer vivía en otra localidad), lo que hace necesario realizar una anamnesis exhaustiva.

Exploración física

El paciente presenta la siguiente sintomatología: está consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria, confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La coloración de la piel es amarilla pálida y existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofríos y dolor generalizado. Se realiza control TA: 197/106 mmHg, FC: 100 x’, y Tª: 39’6ºC. Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometría obteniendo los siguientes resultados: CO2 48 mmHg, pH 7.28 y hidrógeno carbonato 21.7 mmol/L; Asimismo se realizan radiografías de tórax, abdomen y un ECG detectando una arritmia. Con presencia de sonda vesical

Antecedentes Personales y Familiares

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales:

• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)

• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002

• Herniorrafia por hidrocele hace años

Exploración Física

Consciente y orientado. Normo hidratado y normo coloreado. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical.

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

Necesidad de respirar

Ex fumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

Necesidad de nutrición e hidratación

A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.

Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuales no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: “ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien”.

Necesidad de eliminación

Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

Eliminación urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo que sí lo saben pero no me lo quieren decir”.

Necesidad de movimiento

Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.

Necesidad de descanso y sueño

Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado.

Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener miedo a un proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa...y como tuve un cáncer de próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón”.

Necesidad de vestirse/desvestirse

Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza.

Necesidad de termorregulación

A su ingreso presenta ligera febrícula (37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de 39ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo. Cede la fiebre tras administración de antitérmicos.

Necesidad de higiene y protección de la piel

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias.

Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies. También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la necesidad imperiosa de rascarse.

Portador de vía periférica corta y un catéter yugular para HD. Durante el ingreso se ha tenido que recambiar en varias ocasiones por problemas de flujo insuficiente durante la HD.

Necesidad de evitar peligros

Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar angustiado con su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el tratamiento y, sobretodo, ante las técnicas de depuración extracorpórea, ya que refiere tenerles mucho respeto.

Necesidad de comunicarse

Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa: “ella también está preocupada pero no lo muestra, me da ánimo y se que ella también lo necesita, pero yo no puedo dárselo y actuar como si nada pasara. Todo esto me supera y yo ya soy muy mayor...”

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Católico no practicante.

Necesidad de trabajo y realización

Jubilado desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual: “Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece...”

Casi

...