CASO CLINICO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.

Paciente de 52 años, lavandera desde hace 40 años. Hace dos semanas presenta tos seca, luego de exposición al frio y lluvia. Hace 5 días presenta tos productiva de color amarillenta fétida fue atendida por consulta externa y le administran ampicilina más eritromicina no hay mejoría en la sintomatología.

Hoy es encontrada por su hija, quien refiere que la mamá estaba letárgica, cianótica disneica.

Agrupación sintomática:

SINTOMAS

Letárgica.

Tos seca hace dos semanas

Tos productiva hace 5 días

Expectoración amarillenta y fétida

Al examen físico presenta:

SIGNOS

Cianosis periférica:

Disnea:

Aleteo Nasal:

Tiraje intercostal:

Expansibilidad disminuida:

Estertores crepitantes en bases pulmonares:

Murmullo vesicular disminuido en lóbulo medio del pulmón izquierdo:

Diaforesis:

Estupor:

Boqueo

Condensación +/- 7cm en hemitorax derecho

Vidrio esmerilado en campo pulmonar izquierdo

FACTORES DE RIESGO

Edad 52 años,

Profesión lavandera, desde hace 40 años (posible pobreza y malnutrición)

Exposición al frio y la lluvia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CONSOLIDACION

DIAGNOSTICO

CURSO COMENTARIOS

Neumonía Bacteriana:

Streptococco pneumoniae Mycoplasma, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.

AGUDO Parchada, nodular, lobulillar difuso dependiendo del organismo

Neumonía Fúngica:

Histoplasma capsulatum, Criptococosis, Blastomyces dermatitidis AGUDO

Neumonía Vírica:

Adenovirus,Influenza,Parainfluenza,Virus sincicial respiratorio AGUDO

Síndrome de dificultad respiratorio aguda del adulto, neumonía intersticial aguda AGUDO Parchado o difuso tendencia al compromiso de las zonas dependientes del pulmón

Neumonía intersticial no especifica SUBAGUDO, CRONICO Parchada, subpleural. La consolidación igualmente leve, predominio de vidrio esmerilado.

DIAGOSTICO DIFERENCIAL VIDRIO ESMERILADO

DIAGNOSTICO CURSO COMENTARIO

SDRA, neumonía intersticial aguda AGUDO Casi siempre presente, consolidación, parchada o difuso

Neumonía intersticial no especifica CRONICO Común, Parchada, subpleural, opacidad reticular, enfermedades del colágeno

Neumonitis de Hipersensibilidad SUBAGUDO, CRONICO Muy común, parchada o nodular, áreas de atrapamiento de aire lobular muchas veces presente.

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

• Paciente ingresa con una neumonía aguda típica adquirida en la comunidad.

DIAGNOSTICO DE EGRESO:

• Neumonía aguda típica adquirida en la comunidad con signo de condensación.

• Paro cardiorrespiratorio nosocomial producido por Estafilococos aureus.

Síndrome de condensación confirmado

Fiebre de 40º. Valores Normales (36'5º y 37'5º)

Tos con expectoración amarillenta

Disnea grado II

Murmullo vesicular disminuido

Taquipnea. 32 por minuto Valores Normales (15 a 20)

Estertores crepitantes en bases pulmonares

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Biometría Hemática hallazgos: Valores de Referencia

*Leucocitosis: 18. 567 4.800 a 10.500

*Neutrofília con desviación a la izquierda infección bacteriana 2000 a 8000 mm3

*Gasometría: Saturación O2 (76% y descendiendo al 71%) Normal 100% (94%)

*Cultivo: S neumoniae, M catarrahlis

Función Renal:

*Creatinina: 2.2 mg/dl 0.6 a 1.3 mg/dl

*Urea: 68 mg/dl 10 a 50 mg/dl

*Rx AP: Vidrio esmerilado en campo pulmonar izquierdo y condensación en hemotorax derecho.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

TAS: 60 TAD: 50mmhg

Estupor

Taquipnea: 32 por minuto

Disminución de flujo sanguíneo por presión arterial muy baja:

Insuficiencia renal aguda, concomitante con los niveles de urea: 68 y creatinina 2.2

Leucocitosis severa: 18.756

Cianosis

Aleteo Nasal

Tras intubación incapacidad de deglutir y tolerar VO.

• No se puede aplicar la escala de CURB65 porque paciente tiene 52 años

TRATAMIENTO EMPIRICO

Como la paciente fue tratada anteriormente con un macrolido (Eritromicina) y (Ampicilina), pero no hubo mejoría, se decidió a utilizar:

MEDICAMENTOS DOSIS DIAS

Moxifloxacino 400 mg Una Vez al Día

Levofloxacino 500 mg Una Vez al Día

• El tratamiento debería ser de 7 días. Vía Oral

Tratamiento Definitivo.

Puesto que la paciente está en UCI y el resultado de cultivo fue presencia de S. pneumoniae y M. catarrahlis el tratamiento seria el siguiente.

MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO

Ceftriazona 2 g c/12h

Claritromicina 500 mg c/12h

Moxifloxacina 400 mg Una vez al día

• El tratamiento tendrá una duración de 14 días y la administración de los fármacos será intravenosa.

Tratamiento empírico: por entubación y ventilación mecánica

• Sospecha de infección por S. aureginosa

• Antecedentes no alérgicos a penicilina

• Tratamiento por 14 días.

Piperacilina – tazobactan 4.5 g c/6h

O

Cefeprine 1 g IV c/8h + ciprofloxacina IV mg c/8h

O

Levofloxacina 750 mg c/12h IV

O

Amikacina 15 mg /kg/24h

Por entubación y ventilación mecánica sospecha de: S. aureus

• Imipenem: Antibiótico B lactámico de amplio espectro activo ante la mayoría de bacterias G+/- , Aerobias y Anaerobias.

• 500 mg c/6h

En caso de no haber insuficiencia renal seria el antibiótico óptimo contra S. aureus.

• Cefotazima o Ceftriazona: Son medicamentos de 3era generación

• Con actividad equivalente a Oxaciclina frente a bacterias G+, actividad mejorada frente a G- incluye a Spedomonas.

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