Caso Clinico

Linfangitis necrotizante. Presentación de un caso clínico.

Dr. Arístides L. García Herrera. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de 2º grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas.

Servicio de Cirugía General. Hospital Connaught General de Freetown, Sierra Leona

Resumen

Se considera a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel, producida por una infección piógena, por lo general de origen estreptocócico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas, a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como ulceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel. Constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular, Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda. Presentamos el caso clínico de una Linfangitis necrotizante de los miembros inferiores.

Introducción

La Linfangitis Aguda (LA) clásica, es la inflamación aguda de los linfáticos de la dermis por infección piógena - por lo general de origen estreptocócico, que alcanza la red linfática de la dermis a través de traumas o heridas, a veces insignificantes, o como complicación de otras lesiones cutáneas como úlceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la piel (1,2,3,4), siendo más común la afectación de los miembros inferiores (1,2).

Esta patología es clasificada en primaria y secundaria, considerándose como primaria cuando no es reconocida la causa. La secundaria es atribuida a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos. En este último caso resalta con mayor frecuencia la producida por gérmenes como estafilococos y estreptococos Beta Hemolítico del grupo A, aunque cualquier microorganismo patógeno virulento puede originar linfangitis aguda. (3,4).

Clínica

Constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular, Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda (5)

Presentamos el caso clínico de una Linfangitis necrotizante de los miembros inferiores.

Caso clínico

Paciente HMD/ 26 años de edad/ sexo masculino/ procedencia rural/ de profesión obrero agrícola/ con antecedentes de salud anterior aparente y como hábitos tóxicos alcohólico y fumador/ acude al hospital Connaught general de Freetown, Sierra leona, el día 23 de Abril del 2009 refiriendo que más o menos 15 días antes del ingreso presento un traumatismo leve en el miembro inferior izquierdo con unos de sus instrumentos agrícolas y 3 días después comienza con inflamación de la pierna y el pie, dolor en la raíz del miembro y cuadro febril asociado a malestar general, las limitaciones económicas le impidieron acudir a un médico y procedió a iniciar tratamiento tradicional con un curandero en su aldea natal, que a los 7 días de evolución del proceso noto la aparición de “ampollas” en la cara interna de la pierna y el muslo que desde hace 4 días contienen un liquido oscuro como si fueran sangre.

El día que acude a nuestro hospital encontramos un paciente con un cuadro severamente infeccioso con una clínica general caracterizada por fiebre elevada 40 grados centígrados, presentando además como síntomas asociados cefalea intensa, náuseas y vómitos

Al examen físico de este enfermo destacan como datos positivos:

Mucosas: deshidratación moderada e hipocoloreadas, lengua seca

Miembro inferior derecho: Aparece marcado edema hasta la raíz del miembro, con flictenas de contenido serosanguinolento que se extienden por la cara interna del muslo, prácticamente hasta la raíz, en la pierna el tercio superior de la cara interna y el tercio inferior de la cara externa, extendiéndose hasta el dorso del pie, al romperse dejan ver una dermis nacarada, evento que traduce necrosis de partes bandas, asociado a signos flogísticos (hiperemia hipertermia) extendidos por toda la extremidad, en la raíz del miembro se precisa además múltiples adenopatías de carácter inflamatorio (dolorosas y movibles)

Exámenes complementarios (datos positivos)

Hemoglobina 7.0 g/l (presencia de un Síndrome anémico)

Eritrosedimentación 104 mm3

Estado retroviral: Negativo

Se impone tratamiento antibiótico de amplio espectro con el uso de cefalosporinas de 3era generación [Ceftriaxona (vial 1 gramo) a dosis de 4 gramos diarios] asociado a Amikacina (dosis máxima de 1,5 gramos /día), así como la realización de necrectomía cutánea bajo anestesia general endovenosa (ketamina) continuando con curas locales en días alternos mediante el empleo de cremas antibióticas y necrolíticas según la evolución mostrada.

Clínica de la Linfangitis Necrotizante

No es frecuente, de todas las formas clínicas de la enfermedad constituyen la menos frecuente, sin embargo si destaca una severidad manifiesta. Típicamente se presenta, con frecuencia sujetos debilitados, desnutridos y diabéticos, en nuestro caso en particular consideramos 3 factores elementales a la hora de establecer una justificación en relación con la parición de esta forma clínica, primero la anemia, luego el hecho de poseer como habito toxico el alcoholismo y en tercer lugar la tardanza en el tratamiento recibido. La linfangitis necrotizante habitualmente lleva un curso hacia la curación, puede complicarse por una infección de mayor gravedad, como un flemón difuso o una septicemia. Los síntomas de esta forma clínica son alarmantes, la temperatura es de 40 C, aparece cefalea intensa, delirio, agitación, lengua seca, anorexia, náuseas y vómitos. Este tipo de linfangitis puede poner en peligro a la extremidad afectada. Varios mecanismos han sido referidos en estos casos, como la acción directa de las toxinas estreptocócicas, reacciones de hipersensibilidad del tipo IV que aparentan un fenómeno de Arthus o un fenómeno de Saravelli- Shuartzman. Han sido también señaladas alteraciones inmunológicas no solo en los casos con carácter necrotizante sino también en pacientes que padecen de linfangitis recidivante

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