Caso Clinico

Historia de salud

Datos demográficos:

Nombre y apellido: E J

Lugar de nacimiento: valencia

Edad: 40 años sexo: M estado: civil casado

Grado de instrucción: tercer año ocupación: chofer

Dirección: trapichito manzana 23 numero 2

Motivo de ingreso: presentar debilidad en emicuerpo izquierdo dolor de cabeza dificulta para hablar y dificultad para respirar.

Enfermedad actual: se trata de paciente masculino de 40 años de edad que en horas de la mañana del día 25/07/2007 quien al ir conduciendo su automóvil comienza a tener dificultad respiratoria perdida de la conciencia al despertar presenta dificultad para moverse miembros inferiores y superiores y dificultad para hablar es traído a este centro hospitalario donde es examinado y se decide su ingreso.

Diagnostico medico: déficit neurológico agudo: síndrome de la motor neurona del adulto

Obesidad grado I

Antecedentes personales:

• Niega asma, diabetes mellitus

• Niega alergia medicamentosa

• Refiere episodio de HDS hace dos años aproximadamente por ulcera duodenal

Antecedentes familiares:

• Padre fallecido de 75 años desconoce causas

• Madre viva 76 años desconoce enfermedad

• 4 hermanas dos hermanos aparentemente sanos

• 3 hijos aparentemente sanos

Tratamiento de ingreso:

• Lipitor 8mg v/o

• Dieta blanda

• Hidratación parenteral

• Somizina 1g e/v cada 12 horas

• Omeprezol 30mg V/O OD 30 minutos

• Prinperan 10 mg E/V cada 8 horas

Tratamiento actual:

• Mantener en área

• Dieta blanda

• Hidratación parenteral 1500cc de solución 09%

• Somizina 1g E/V cada horas

• Lipitor 40 mg

• Fisioterapia respiratoria

• Ínter consulta con neurología

• Control de signos vitales

• Avisar eventualidades

Paraclinicos del paciente y valores referenciales:

• Colesterol 297mg/dl valores normales menos de 200mg/dl

• Magnesio 1.7 mg/dl valores normales 1.8 a 3.0 mg/dl

• Fósforo 2..3 mg/dl valores normales 2.4 a 4.1 mg/dl

Datos subjetivos 11 patrones funcionales alterados:

Manejo y percepción del estado de salud.

• Hábleme acerca de su salud en general:

Bueno ante de que me diera esto estuve bien lo único que sentía era mucho calor y alguna veces me daba dolor de cabeza pero ahora con esto si me siento mal por que no puedo hacer nada solo.

• Enfermedad que padeció en la niñez: lechina, sarampión y cuadros virales

• Que piensa usted que habrá causado la enfermedad: pienso que es por que estoy muy gordo

• Que hizo cuando presento los síntomas cuales fueron los resultados: primero perdí la vista y no se mas por que me desmaye.

• Como lo afecto la enfermedad. Me afecto más que todo fue por que no puedo hacer nada y además yo soy el que llevo la comida para la casa.

• Los medicamentos que ha recibido han sido beneficiosos: Si desde que llegue y me pusieron tratamiento e mejorado un poco

• ha sido difícil seguir los consejos médicos/ enfermeros: no todas las cumplo

• hábitos: alcohol en ocasiones especiales

• ha sufrido de (diabetes, riñón, corazón, neurológico etc.) no ahora que estoy sufriendo de las neuronas:

• que hace para mantenerse saludable. Nada antes si hacia deporte ahora no

Nutricional metabólico:

• que consume diariamente cantidad y uso de sal picante y condimento: tres comidas normal y con condimento normal el picante solo en la sopa

• que cantidad de líquido ingiere. 5 bazos diarios

• método de cocinar: frito mas que todo

• consume usted/ cantidad: una taza de café diario y un bazo de refresco diario

• tomo usted vitamina? Describa: no en estos últimos días no

• estad usted a dieta: no

• cual es su peso: 80kg talla 1.65cm

• cual es su peso deseado? (factores inhibitorios a su peso deseado) 75kg y no llego por que no como mucho

• como esta su apetito? Un poco disminuido

• nauseas? No vómitos? No

• tiene dentadura postizas? No

• ficha de ultimo examen dental? Hace 5 años

• algún problema en la piel8 infección, cicatrices, alergias, sudoración, excreción).sudoración mas nada.

Eliminación:

• describa su patrón normal de eliminación. orino cuatro veces diarios y evacuo una vez.

• Algún problema antes y ahora para orinar? Ninguno

• Algún cambio en sus patrones normal de eliminar? No ninguno

Actividad y ejercicio:

• Hace ejercicios normalmente? No

Niveles de cuidados así mismo 0 1 2 3 4

Comer y beber x

Bañarse x

Vestirse x

Cuarto/baño x

Movilidad/ cama x

trasladarse x

deambular x

Subir escaleras x

Comprar x

Cocinar x

Mantenimiento domestico x

0 independiente

1 aparatos de ayuda

2 ayuda de otros

3 ayuda de personas o equipos

4 dependiente e incapaz

Sueño y descanso

• Tiene algún problema para dormir? No

• Se despierta muy temprano o frecuentemente se despierta durante la noche? Me despierto muy temprano todos los días

• Tiene pesadillas frecuentes? No

• Cuantas almohadas utiliza? Dos

• Tiene usted problemas visuales o auditivos? Visuales dificultad para ver

• Ultima fecha de examen. Hace un mes aproximadamente

Rol interpretación

• Numero de personas en su casa. 5 personas

• Como es su relación con ellos? Bien

• Es usted soporte de familia? Si

• Estado de salud de otros miembros de familia? Bien todos saludables

• Identifique que sistema de soporte de familia. Conyugue

• Como a sido afectada la familia por la enfermedad? Los a afectado económicamente por que yo soy el que llevo la comida para la casa

• Como resuelve o trata sus problemas familiares? Hablo mucho con ellos cuando hay algún problema.

• Usted mantiene a su familia? Si ingreso económico? 500mil semanal

• Tiene

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