Caso Clinicol

CASO CLINICO

Paciente femenina de 34 años de edad originaria de Tepic, Nayarit y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años; padece asma desde el año y medio de edad controlada con salbutamol; ingresa por presentar dificultad respiratoria, tos productiva, dolor torácico que se irradia a la espalda, cefalea occipital, mareos y náuseas.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Angélica Días Morales

Edad: 34 años.

Sexo: Femenino.

Lugar de origen: Tepic, Nayarit.

Lugar de residencia: Ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años.

Estado civil: Casada.

Escolaridad: Primaria.

Ocupación: Se dedica al hogar.

Religión: Católica.

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria

Tos productiva

Dolor torácico irradiado a la espalda

Cefalea occipital

Mareos y náuseas

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere que es asmática desde el año y medio de edad (sin recordar con exactitud en que institución y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a esa edad) siendo tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.

Refirió además haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas (no recuerda exactamente más datos acerca de dichas hospitalizaciones así como tampoco el manejo que se le dio en las mismas). Negó además alguna otra complicación de su enfermedad salvo las crisis asmáticas antes mencionadas hasta el momento de su padecimiento actual.

La paciente negó recordar con exactitud la evolución de su padecimiento asmático durante su infancia.

La paciente refirió que hace aproximadamente un mes comenzó a despertarse por las noches debido a una intensa sensación de ahogo la cual mejoraba al momento de sentarse. Posteriormente mencionó que apenas podía caminar 2 cuadras debido a que se cansaba rápidamente y sentía que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce asmática desde el año y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol (el cual siempre había sido su tratamiento y lo tomaba a razón de 1 disparo cada 8 horas) para calmar los síntomas antes mencionados.

Así continuó sin acudir al médico ni recibir ningún otro tratamiento hasta que hace 15 días; la paciente inició con fiebre de 38°C y tos productiva con expectoración de coloración amarillenta, la cual además era espesa y difícil de expulsar; la paciente mencionó que dicha sintomatología se presentaba predominantemente por las noches.

Refirió que a lo anterior se le agregó el empeoramiento de la disnea de medianos esfuerzos, la disnea paroxística nocturna y la ortopnea que presentaba, ya que dichos síntomas eran cada vez más frecuentes y más intensos.

La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los síntomas, pero al no presentar mejoría alguna; hace 9 días acude a un Centro de Salud (perteneciente al Seguro Popular) dónde su médico le dice que solo presentaba leves espasmos respiratorios, por lo cual le recetó prednisona y teofilina (200 mg diarios).

La paciente fue empeorando progresivamente durante esos días ya que la disnea de medianos esfuerzos, la disnea paroxística nocturna, la ortopnéa y la tos productiva continuaban a pesar del tratamiento.

Hace 2 días la paciente refirió que al inhalar un aromatizante que utilizó una de sus hijas; se le acentuó la disnea, la cual progresa a disnea de pequeños esfuerzos ya que esta vez de tan solo estar sentada presentaba sensación de ahogo.

La paciente continuó así, siguiendo su tratamiento de prednisona, teofilina y salbutamol sin obtener mejoría; al llegar el día jueves 20 de noviembre del año en curso, a su sintomatología se agregó dolor torácico de tipo opresivo el cual predominaba en hemitórax derecho y se irradiaba a la espalda; según mencionó la paciente dicho dolor se acentuaba a la inspiración y espiración, además presentó cefalea occipital de tipo punzante, mareos y náuseas; por lo que el mismo día jueves 20 de Noviembre, acude al Hospital Civil Juan I. Menchaca en donde solamente la nebulizan y la mandan a su casa sin ninguna otra revisión e indicación para su padecimiento.

La sensación de ahogo no remite, y aún presentaba los síntomas antes mencionados por lo que ese mismo día por la tarde acude al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde fue atendida en urgencias y trasladada al servicio de Medicina Interna en la sala Juan Valdéz.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alcoholismo y tabaquismo ocasional sin llegar a la embriaguez.

Negó toxicomanías, deporte y ejercicio.

Se baña cada 3er día y se cambia de ropa tanto interior como exterior diariamente.

Habita en casa rentada la cual está hecha de material y el techo es de bóveda, su hogar cuenta con todos los servicios y recolección de basura 3 veces por semana.

Cuenta con 3 recamaras y habitan 5 personas en su casa; distribuidas de la siguiente manera: en una la paciente y su esposo, en otra su hija mayor y en otra sus otras 2 hijas.

No convive con flora y/o fauna nociva.

Se alimenta 3 veces al día, una alimentación completa; buena en cantidad y en calidad.

Refirió contar con todas sus vacunaciones; sin recordar la fecha exacta de su última vacunación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Negó enfermedades congénitas y propias de la infancia.

La

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