Caso clínico - Paciente de 86 años con Dx Medico de Hiperplasia benigna de Próstata Obstructivo

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ESCUELA DE SANIDAD NAVAL[pic 8]

PROGRAMA DE ENFERMERIA PROFESIONAL

PERTENECE:

                        YATACO MATIAS, MAYRA ANTHONELLA

DOCENTES:

                       LIC. KATTIA MARTINEZ PEÑA

AÑO:  5 AÑO      CICLO: X

 SALA : 6-3 UROLOGIA

2015

I.- SITUACION PROBLEMATICA

Paciente Adulto Mayor de 86 años con Dx Medico de Hiperplasia benigna de Próstata Obstructivo

Se encuentra en su unidad en posición semifowler, LOTEP con escala de Glasgow 15 ,se observa Cabeza  normo cefálico y móvil, ojos simétricos, Nariz  fosas nasales permeables sin lesiones ventilando espontáneamente con FiO2 ambiental, Boca hidratada sin lesiones, oídos limpios, cuello cilíndrico, piel tibia, poco seca, poco  hidratada; tórax ampliación conservada ,movimientos ventilatorio pasa por ambos campos pulmonares, a la auscultación no presencia ruidos anormales, llenado capilar <2 segundos, MSI abocat N° 22 para tratamiento no flogosis , abdomen globuloso no se palpan masas ni tumoraciones, matidez RHA(+), no doloroso a la palpación., se encuentra con Sonda Foley N°22 con irrigación vesical se evidencia hematuria , extremidades simétricas y  disminución de fuerza y tono  muscular .

Paciente refiere: quererse hacer sus cosas por si solo y que no le ayuden.

Paciente refiere voy a mejorarme pronto

Al control de funciones vitales presenta: 

• Presión arterial: 120/80mmhg
• Frecuencia cardiaca: 80 xm
• Frecuencia respiratoria: 20 xm
• Temperatura: 36.8°C

II.- VALORACIÓN        

1. DATOS DE FILIACION:

• Nombre        : A.P.G
• Edad        :  86 años
• Sexo        : masculino
• Raza        : Mestizo
• Lugar de nacimiento        : Lima
• Fecha de nacimiento        :  27 de Julio de 1929
• Religión        :  Católico
• Grado de Instrucción    : Secundaria completa
• Ocupación                     :  JUBILADO
• Domicilio        :  Jr. Robert Kenedy 118 Pueblo Libre
• Dependencia                  : PAME 
• DNI                                  : 07908155
• Hospitalización               : 27/10/15
• Hora de hospitalización  : 14:40 Hrs
• N de teléfono                    :461-6015

ANTECEDENTES PERSONALES:

1. ALERGIAS                        : Niega
2. Enfermedades                        : Hepatitis hace 80 años

                                                 : TBC hace 70 años tratamiento completo

                                           : Neumototax +o – 10 años

Familiares: Papa (DM) , Mama (Muerte Natural), hermanos 1 (HTA), hijas2 aparentemente sanas)  

1. Patológicos:

Alergias: No

Cirugías: Si (Colecistectomía hace 6 años- Amigdalotomía hace+o- 60 años)

DATOS DE HOSPITALIZACION:

• Servicio        : Sala 6-3
• Fecha de ingreso        : 27/10/15
• Especialidad        : Urología

MOTIVO DE INGRESO

Tiempo de enfermedad:15 años  Forma de inicio: Insidioso  Curso: Progresivo

Paciente refiere que hace +o- 15 años con nicturia 2-3 veces, se realizó ecografía abdominal donde de forma incidental se le encontró próstata aumentada  de tamaño y comenzó con tratamiento alternativo con plantas medicinales y noto que los síntomas habían disminuido, hace 1 mes se realizó ecografía abdominal donde le vuelven a encontrar hiperplasia de próstata y le indican Cistoscopia y deciden su Hospitalización para tratamiento quirúrgico.

ESTADO FISICO

Paciente de Contextura gruesa, presenta cicatrices de Intervenciones Qx anteriores, estado de Higiene limpio cabello peinado, con vestimenta aliñado.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito NORMAL (x) Rechaza ()

Sueño: Normal(x) Insomnio ()         Observaciones: Mantiene sueño conservado

Eliminaciones: Micción () Deposición(x) Observaciones: Paciente se encuentra con Sonda Foley N° 22 , irrigación vesical con presencia de hematuria

ESTADO DE CONCIENCIA

1. Nivel de conciencia: Lucido(x)
2. Lenguaje :Claridad(x) Comprensible (x) Incomprensible()

                 Velocidad: Normal (x) Lento () Rápido ()

                  Volumen: Normal (x) Alto () Bajo ()

Curso: Fluido (x) Neologismo () Ecolalia () Coprolalia()Verborrea() Mutismo()

1. Valoración Clínica

1. Examen Físico(CÉFALO-CAUDAL)

Aspectos Generales:

-Paciente se encuentra en su unidad

-Paciente comunicativo y colaborador

-Paciente en buen estado de higiene, vestimenta limpia

Piel:

Piel poca reseca, llenado capilar >2 segundos.

Examen Regional

Cabeza:

• Cráneo: Normo céfalo
• Cara: simétrica, piel turgente
• Ojos: simétrico, pupilas Isocoricas
• Nariz: simétrico y central, fosas nasales permeables.
• Oídos: no lesiones en pabellón articular
• Boca: mucosa oral  hidratada, no tiene protesis
• Cuello: móvil,  cilíndrico, no edematoso y sin presencia de ganglios linfáticos.

           Tórax y pulmones:

• Inspección: tórax simétrico
• Pulsos: presentes, amplitud conservada.
• Ap. Respiratorio: MV pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares y no presencia de ruidos anormales.

Abdomen:

• Inspección: globuloso no se palpan masas ni tumoraciones, matidez RHA(+)
• Palpación: no doloroso a la palpación.

1. Funciones vitales

• Presión arterial: 120/80mmhg
• Frecuencia cardiaca: 80 xm
• Frecuencia respiratoria: 20 xm
• Temperatura: 36.8°C

1. Diagnóstico y Prescripción medica

Diagnóstico: HBP Obstructivo

• Dieta. Completa + LAV
• Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 hr
• Omeprazol 20 mg VO
• Irrigación Vesical con CLNa )% Goteo moderado
• CFV
• SS: RQ completo
• Enzimas digestivas c/8hrs

1. Exámenes Auxiliares

26-10-2015

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