CASO CLÍNICO DE PACIENTE ADULTO MAYOR CON Dx. EPOC, ENFISEMA PULMONAR DEL SERVICIO DE MEDICINA, MARZO 23

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

[pic 1]

CASO CLÍNICO DE PACIENTE ADULTO MAYOR CON Dx. EPOC, ENFISEMA PULMONAR DEL SERVICIO DE MEDICINA, MARZO 23

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1

DOCENTE:

Lic. Delia León Castro

ALUMNOS:

Ana Limachi Mamani

Adelma Ccasa Calachua

Nayda Esmeralda Huallpa Quispe

Ely Yamilet Chura Yanapa

Ada Mayumi Cotacallapa Hancco

Nelson Estrada Estrada

Juliaca, 23 de marzo del 2016

CASO CLÍNICO N° 1

1. MOTIVO DE INGRESO

     Paciente ingresa por emergencia, disneico refiriendo que: “le falta el aire, se siente   cansado, agotado, siente malestar por la incapacidad para realizar sus actividades cotidianas debido a la disnea, incapacidad para dormir y la necesidad de hacerlo sentado”. Familiares refieren que “ha sido un fumador hasta hace 10 años y que aun no deja el tabaco, consumo habitual de alcohol, y han descubierto que fuma a escondidas.

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulto de sexo masculino, de 60 años de edad hospitalizado en el servicio de medicina, en su unidad LOTEP, AMEG, AREH, ANEh, AMEN, se le observa pálido, adelgazado, aprehensivo, con debilidad general, refiriendo “falta de aire, cansancio, cefalea por las noches y sentirse muy preocupado porque no hay mejoría”, en posición fowler inclinado hacia delante, disnea al menor esfuerzo, tos productiva, con secreciones grisáceas, con oxigeno terapia por CBN a 5lt/minuto, en cuello se observa ligera distensión de las venas del cuello, torax en tonel, a la auscultación FC: 105x´ taquicárdicas y arrítmicas, en ambos campos pulmonares se escuchan ruidos vesiculares estertores a la aspiración. Se observa vía periférica en MSD, transfundiendo dextrosa al 5% + 1 amp. De hipersodio + 1 amp de kalium a 15 gotas por minuto, se observa cianosis distal y uñas en palillo de tambor, abdomen distendido con ruidos hidroaéreos disminuidos, genitales acorde a su edad. Con edema en las extremidades superiores e inferiores (+).  

1. DIAGNÓSTICO MÉDICO

• EPOC
• ENFISEMA PULMONAR

1. FUNCIONES VITALES

• PA: 150/95 mmHg
• FC: 105 x´
• FR: 28 x´
• T°:  36.3°C
• Sat. De O2: 83%

1. FUNCIONES BIOLÓGICAS

APETITO:           disminuido

SED:                     aumentada

SUEÑO:                no concilia el sueño por la disnea

DEPOSICIÓN:      ausente por 3 días

DIURESIS:            disminuida (500 cc/día)

1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PESO:      55 kg

    TALLA:   1.70 cm

    IMC:

1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Resultados del AGA:

PH           : 7.31

PaO2             : 85 mmHg

PaCO2         : 50 mmHg

HCO3           : 25 meq/l

Sat O2      : 83%

K              : 3.5 meq/l

Na             : 137 meq/l

1. TRATAMIENTO

Dieta completa[pic 2]

Dextrosa al 5% AD 1000 cc

Hipersodio 1 amp                              XV gt x´

Kalium 1 amp

    Bromuro de ipatropio 2 puff c/ 4 horas

    Dexametasona 4 mg IV c/ 6 hrs

    Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs

    Metamizol 1g IM condicional a T° mayor o igual a 38,5°C

    Nebulización SF 5cc + ½ amp. Acetil cisteína c/4 horas

    Ceftriaxona 1gr IV c/12 h

    O2 x CBN a 5 lts. x´

    CFV

    BHE

1. ANALIZAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

Resultados del AGA:

PH           : 7.31                   Acidosis [pic 3]

PaO2             : 85 mmHg          [pic 4]

PaCO2         : 50 mmHg          R[pic 5]

HCO3           : 25 meq/l            D          Acidosis respiratoria descompensada[pic 6]

Sat O2      : 83%                  [pic 7][pic 8]

K              : 3.5 meq/l           N[pic 9]

Na             : 137 meq/l          N  [pic 10]

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES SIGNIFICATIVOS

1. PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD

• EPOC
• Enfisema  Pulmonar
• Consumo de alcohol habitualmente
• Fuma a escondidas

1. PATRÓN DE RELACIONES – ROL

• Edad: 60 años

1. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

• Se siente cansado, agotado
• malestar por incapacidad de realizar actividades
• preocupado por no haber mejoría.

1. PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO

• No concilia el sueño por presencia de disnea

1. PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO

• Cefalea por las noches

1. PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO

• Actividad respiratoria

• FR: 28 x´
• Disnea
• SatO2: 83%
• Ruidos respiratorios estertores
• Secreciones grisáceas
• Cánula binasal: 5 lt/m
• Tórax en tonel
• Acidosis respiratoria descompensada

• Actividad circulatoria

• PA: 150/95 mmHg
• Edema en extremidades inferiores y superiores (+)
• Vía periférica en MSD
• Ligera distensión de las venas del cuello
• Uñas en palillo de tambor

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

• Piel pálida
• Cianosis distal
• Apetito: disminuido
• Sed: aumentada
• Dieta completa  
• Abdomen distendido
• Ruidos hidroaereos disminuidos
• Debilidad general

1. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

• Ausencia de deposiciones por 3 días
• Disminución de diuresis 500 cc/día.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Limpieza ineficaz de vías aéreas r/a secreciones grisáceas en los bronquios, inhalación del humo de tabaco e/p disnea, Fr: 28 x´, sonidos adventicios estertores.
2. Deterioro del intercambio gaseoso r/a Cambios en la membrana alveolo – capilar e/p acidosis respiratoria descompensada, cianosis distal, piel pálida, tórax en tonel, Sat O2: 83% .
3. Disminución del gasto cardiaco r/a alteración de la frecuencia o ritmo cardiaco e/p PA: 150/95 mmHg, FC: 105 x´, taquicardia, arritmia ligera distensión de las venas del cuello.
4. Intolerancia a la actividad r/a desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno e/p debilidad general, cansancio.
5. Ansiedad r/a estado de salud e/p incapacidad para realizar sus actividades cotidianas, incapacidad para dormir por disnea, preocupación por no ver mejorías.

PRIORIZACIÓN

1. Limpieza ineficaz de vías aéreas
2. Deterioro del intercambio gaseoso
3. Disminución del gasto cardiaco
4. Intolerancia a la actividad
5. Ansiedad 

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. Limpieza ineficaz de vías aéreas

• Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión
• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
• Administrar tratamiento con nebulización
• Auscultar sonidos respiratorios observando las aéreas de disminución o ausencia de ventilación

1. Deterioro del intercambio gaseoso

• MM
• NM
•  MM
• MN

1. Disminución del gasto cardiaco

• KNKNKM
• NMKNK
• MMMMMM
• KMKM
• MMMK

1. Intolerancia a la actividad

• Mmm
• Mmmkm
• Mkmkm
• Mm,m,
• mmmm

1. Ansiedad

• Njnjnj
• Mnmn
• Mnmn
• Nmn
• N nn

FÍCHAS FARMACOLÓGICAS

BROMURO DE IPATROPIO

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

DEXAMETASONA

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

OMEPRAZOL

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

NEBULIZACIÓN

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

ACETIL CISTEINA

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

CEFTRIAXONA

1. NOMBRE GENÉRICO
2. NOMBRE COMERCIAL
3. CLASIFICACIÓN
4. INDICACIONES
5. MECANISMO DE ACCIÓN
6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
7. BIOTRANSFORMACIÓN
8. VÍAS DE ELIMINACIÓN
9. CONTRAINDICACIONES
10. EFECTOS COLATERALES
11. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
12. SOBREDOSIS
13. FORMAS DE PRESENTACIÓN
14. POSOLOGÍA
15. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
16. BIBLIOGRAFÍA

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