CASO CLÍNICO paciente SOCE

Escuela de Enfermeras de Guadalupe A.C.

Incorporada a la U.N.A.M.

Clave 3041/12

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

FORMATO DE PLACE

• ORTIZ MORALES EDUARDO

ASIGNATURA:

GERIATRIA

NOMBRE DEL DOCENTE:

LIC.ESTEBAN SOTO CRUZ

Fecha: 11-03-2021          Grupo: 8010        

CASO CLÍNICO

Se trata del paciente SOCE, de edad de 65 años, con fecha de nacimiento 09/12/1956, masculino, con domicilio en la ciudad de México, presentando un peso de 95 Kg; estatura 1.65, estado civil casado, con escolaridad de licenciatura, ocupación abogado, religión católica.

En antecedentes heredo familiares, abuelos paternos y maternos con las siguientes nosologías, diabetes mellitus, hipertensión sistémica, padres con las mismas entidades nosológicas; hijos 3, cónyuges 2, con respecto a hermanos el único sin datos de alguna enfermedad crónico- degenerativa.

En los antecedentes patológicos personales, el paciente se encuentra con las siguientes enfermedades morbilidad, diabético desde hace de mas de 30 años, el cual se maneja con insulina de acción rápida se ministra 5 UI cada 24 hrs subcutáneas, así como metformina con dosis de 500 mg cada doce horas vía oral; también refiere tener hipertensión arterial, desde hace 15 años; la cual se a tratado con los siguientes fármacos telmisartán con dosis de 80 mg cada doce vía oral . Niega enfermedades congénitas, el esquema de vacunación completo para su edad; nunca se ha realizado algún procedimiento quirúrgico, niega traumatismos de cualquier índole, sin alergias aparentes a ningún producto, medicamento o alimento; sin transfusiones por el momento, resto de antecedentes sin ningún dato de relevancia para el diagnóstico actual.

Antecedentes personales no patológicos, no refiere alcoholismo, tabaquismos desde los 20 años, con 4 cigarrillos diarios; toxicomanías negadas, actividad física sedentario, con baño diario con cambio de ropa tanto exterior como interior, vive en casa propia sin hacinamiento, con todos los servicios urbanos, sin convivencia de animales de compañía; en la alimentación nos comenta tener los siguientes hábitos: agua natural 2/7 solamente 1l de consumo, frutas y verduras 3/7, carnes rojas 5/7, refrescos y jugos 5/7, pollo 2/7, pescado 2/7.

Con respecto al sueño solo duerme 4 horas diarias, cometa sufrir de insomnio, siestas de dos horas diarias, la mayoría del tiempo se encuentra adinámico, asténico, tiene mucha  resistencia al estrés tanto físico como emocional, su única diversión es la lectura, como juego de ajedrez, con la relación familiar solo se reúne con sus hijos los fines de semana solo para cenar en casa de uno de ellos.

Padecimiento actual desde hace 5 días inicio, con dolor en las articulaciones de las falanges, presentando inflamación la cual resulto en incapacidad para realizar su actividades, estas a la exploración se encuentra con deterior leve en las articulaciones; comenta que por las mañanas se encuentran rigidez en  sus articulaciones, presenta dolor lo cual le ha limitado realizar sus actividades de nutrición, aseo personal.

En la exploración física, el paciente no aparenta la edad que dice tener se ve mas grande; tiene facies de cansancio, actitud tranquila, constitución endomorfo, estado nutricional deplorable con un índice de masa corporal de 40, se encuentra orientado en sus tres esferas, cooperador en la entrevista. Los signos vitales son los siguientes: F.C 100 x min, F.R 20 x min, Tem 37 °C, T/A 160 / 90, PAM 110, glucometría 200 mg/dl y saturación de oxigeno 88 %, presenta en la exploración coloración de tegumentos de color hipóxico, la turgencia se encuentra disminuida, articulaciones con cierta espasticidad, presentando dolor a la movilización de las falanges; el resto de la exploración física no se presenta alguna alteración de importancia.

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FORMATO PARA LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Instrucciones: Marque las casillas “(___)” con si” si corresponden a los datos que usted encontró en la valoración del sujeto de atención. El apartado de “Observaciones (Otros)” está hecho para describir cualquier aspecto que NO esté presente en el formato, y para desarrollar los datos de relevancia.

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