Caso clinico. Paciente femenino de 65 años de edad

UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

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Integración de las Ciencias con la Práctica Clínica I

Caso clínico 4.

Paciente femenino de 65 años de edad.

Antecedentes heredofamiliares:

Ninguno de importancia.

Antecedentes personales no patológicos:

 Habita casa propia, con todos los servicios de urbanización, de concreto, vive con su esposo, niega convivencia con animales, alimentación aceptable en calidad y cantidad, come tres veces al día, baño cada tercer día, aseo dental dos veces al día. Vacunas: esquema completo corroborado con cartilla de vacunación.

Antecedentes personales patológicos:

No hay antecedentes patológicos y farmacológicos de importancia.

Padecimiento actual

Inicia su padecimiento hace ocho meses con temblor en su mano derecha, que aparecía cuando se encontraba con el brazo en reposo sobre la falda o colgando del cuerpo y aumentaba cuando se ponía nerviosa. Desde hace un año había notado cierta dificultad para hacer movimientos finos con la mano derecha, como por ejemplo abrocharse los botones, también noto dificultad para escribir y dijo que su letra se había hecho más pequeña. Su hijo cuenta que la notaba más lenta para hacer las actividades de la casa y que caminaba más despacio, también refiere que la veía más triste y su rostro no expresaba las emociones como antes.

La paciente también refirió dolores en la extremidad inferior derecha, la notaba rígida y lo atribuía a artrosis que no mejoraba con analgésicos comunes.

Exploración física

TA 140/80 mmHg         FR 17         FC 76 lpm T 36.5ºC, peso 58 kg, talla 156 cm.

Paciente con edad igual a la cronológica, sin efecto de sedación, el examen neurológico mostró hipomimia evidente, hipofonía, disminución del parpadeo y pobreza general de movimientos.

Temblor de reposo en el miembro superior derecho, bradicinesia en ambos miembros superiores y rigidez en rueda dentada en miembro superior derecho. La marcha era lenta, a pequeños pasos y no balanceaba el brazo derecho al caminar, en general la postura durante la marcha era con flexión anterior de la cabeza y el tronco, con los codos y rodillas ligeramente flexionados, además alteración de los reflejos posturales.

Estudios de laboratorio y gabinete. - Ninguno

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