CASO CLÍNICO: PACIENTE EN ESTADO POST OPERATORIO POR CRANEOTOMÍA

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Colegio Universitario Jean Piaget

Cátedra: Médico Quirúrgico I

CASO CLÍNICO:

PACIENTE EN ESTADO POST OPERATORIO POR CRANEOTOMÍA

Profesores:

Lcda. Ana Zaragoza

Lcda. Isamar Mosquera

Lcdo. Jeison Hernández

Lcda. Damari Camacho                                

Mayo de 2022

INTRODUCCIÓN

En el presente documento se presentaran y analizaran los hechos transcurridos durante el desarrollo de un caso clínico presenciado por los autores del mismo, en el cual se detallan los distintos sucesos ocurridos, abarcando desde sus distintas patologías, necesidades a causa de estas y los exámenes requeridos para su  diagnóstico, hasta los tratamientos indicados y las distintas acciones de enfermería realizadas, todo conforme a la evaluación del paciente durante las pasantías.

En dicho caso, el paciente en cuestión se encontraba cursando un estado post operatorio mediato subsecuente a una craneotomía, motivo por el cual se encontraba en la institución. El mismo, de igual manera, padecía de una larga lista de patologías, tan extensa como el listado de antecedentes clínicos del paciente. Prácticamente todas sus necesidades básicas se encontraban interferidas, de una forma u otra, por todas las dolencias que tenía.

Los tratamientos igualaban a las patologías en su extensión, y, consecuentemente las acciones de enfermería no eran pocas; el paciente se encontraba en un estado sumamente debilitado, particularmente en su función neurológica, respiratoria y gastrointestinal, por lo que, aunado a la atención que requerían sus otras aflicciones, se debió prestar atención especial a estas funcione especialmente afectadas.

Un paciente con tanta tela que cortar  presenta una oportunidad gigantesca para el aprendizaje del manejo de sus distintas patologías y de las consideraciones que requiere cada una. A continuación estas se detallan junto al análisis de la atención de enfermería provista, y  las conclusiones a las que se pueden llegar a raíz de esto.

INDICE

• Objetivos
• Presentación del caso
• Valoración de enfermería
• Diagnóstico
• Plan de Cuidados
• Estudios Clínicos, Paraclínicos y Tratamientos Indicados
• Conclusiones
• Anexos

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OBJETIVOS

• Objetivos para el Paciente

• Generales

• Proveer al paciente la mejor atención de enfermería posible, adecuándose a sus necesidades, de acuerdo a su patología.

• Específicos

• Aliviar los síntomas causados por las distintas patologías del paciente
• Aclarar satisfactoriamente las dudas y aliviar las preocupaciones de los familiares del paciente.
• Procurar el confort del paciente, en pos de la mejoría clínica del paciente.

• Objetivos para el Alumno

• Generales

• El estudio, análisis y la comprensión de los eventos sucedidos durante el desarrollo de este caso, en pro de la expansión y refuerzo de los conocimientos preexistentes.

• Específicos

• Ampliar los conocimientos del alumno con respecto a lo visto durante el caso.
• Reforzar y corregir las nociones preexistentes concernientes a los hechos vividos durante las pasantías.

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un paciente masculino de 87 años de edad que se encontraba cursando un estado post operatorio mediato (POM) a raíz de una craneotomía bilateral para drenaje de un higroma subdural bilateral, motivo de su ingreso, y POM de colocación de gastrostomo; además, el paciente también presentó un síndrome confusional agudo multifactorial en resolución, neumonía por broncoaspiración en resolución, cardiopatía isquémica crónica asintomática no en insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus insulinorequiriente. Presentó también insuficiencia renal, pero está se resolvió

El paciente presentaba distintas características clinicamente resaltantes al practicarsele el exámen físico, de las cuales las más peculiares eran su estado neurológico, respiratorio y gastrointestinal. El paciente se encontraba en un estado de confusión agudo, con dificultad para orientarse en tiempo y espacio (mas no en persona), y especialmente en la respuesta verbal, además de un trastorno en su habilidad de deglutir. Con respecto a su función respiratoria, el paciente presentaba ruidos crepitantes basales en ambos campos pulmonares al auscultarlo, en conjunto con una hipoexpansibilidad del tórax. En su función gastrointestinal, el paciente contaba con un gastrostomo que presentaba señales de un proceso patológico al tener secreción purulenta fétida. Más adelante se detalla el exámen físico realizado.

Con respecto a las acciones de enfermería realizadas, el paciente requería  cuidado de distintas heridas quirúrgicas, siendo una la craneotomía por la cual se encontraba en la institución, y la otra el gastrostomo; desde luego, esto requiere especial atención a las medidas correspondientes de asepsia y antisepsia, y los cuidados particulares del gastrostomo, el cual lamentablemente mostraba señales de desmejora. De igual manera tenía indicado control de glicemia periódico debido a que este padecía de diabetes insulinorequiriente, y terapia respiratoria con soporte ventilatorio, lo cual requiere que el personal de enfermería monitoree las constantes vitales  pertinentes del paciente y manejo correcto del equipamiento. Más allá de las patologías, el paciente requería de cuidados propios de enfermería, tales como el balance hídrico del paciente, muy importante debido al proceso de insuficiencia renal ya resuelto por el cual cursó el paciente, así como el baño en cama, aseo bucal, curva térmica y el confort del paciente, incluyendo uso de medias especiales y colchón antiescaras. El paciente también tenía varios métodos invasivos en su cuerpo los cuales requerían sus propios cuidados, tales como un catéter venoso central, para el cual son menester las medidas de asepsia y antisepsia, y una sonda nasogástrica con sus propios cuidados. Por supuesto, también la administración de tratamiento farmacológico según lo indicado.

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