Caso clinico de epoc

CASO CLINICO

1. DATOS GENERALES:

Nombre: FJC

Sexo: Hombre

Fecha de ingreso: 05 de febrero del 2013

Motivo de ingreso: Dolor en pecho

Diagnóstico médico actual: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Alergias: ninguna.

Ingresos Hospitalarios anteriores: No

1. El paciente FJC con un estado general inadecuado refiere desconocer su diagnóstico al igual que su pronóstico, su sistema de apoyo es su hija, tuvo un alcoholismo desde los 21 años mismo que cedió a los 32 años; niega antecedentes de tabaquismo y consumo de café, actualmente hace caminatas vespertinas; Mantiene signos vitales dentro los parámetros normales, con ligeras variaciones en: T/A 130/90 mmHg, FC. 88 x´, FR 22 x´, TEMP 36°C.
2. Pesa: 46.700 Kg. Talla: 1,63 mts El paciente ingiere alimentos tres veces al día, en cantidad normal y bien balanceada , se inclina más por las verduras; presenta disfagia a los sólidos, Consume 2.250 lt de agua natural durante el transcurso de 24 horas; actualmente tiene una dieta libre no especificada para su padecimiento; boca, encías dentro en orden; lengua pulcra, piezas dentales inacabadas; hábitos higiénico: se baña cada tercer día con cambio de prendas; palidez, fragilidad y rugosidad general de tegumentos, se observa con dificultada para deambular.
3. El paciente presenta un ligero descontrol de esfínteres, desechando orina con un intervalo de 30 min, entre cada micción desestima una cantidad de aproximada de 200ml, la cual cuyas características es la coloración amarillenta desde que ingreso. INTESTINAL: El paciente produce evacuaciones cada 24 horas con una consistencia blanda. Cada defecación es de aproximadamente 150 gramos. SUDORACIÓN: escasa
4. Cuenta con una ambulación limitada basándose en un bastón, acostumbra a caminar por las tardes y es capaz de hacer sus necesidades básicas y fisiológicas por sí mismo. FC 88 x´, F.R. 20 x´, PAS 110 mm/Hg PAD 70 mm/Hg
5. El descansa adecuadamente, utiliza almohadas, despierta en parámetros de 6:00 A.M, y 5:00, toma siestas después de los alimentos, no toma ningún medicamento para dormir.
6. Se encuentra consciente y orientada respecto a espació, tiempo y forma, siempre alerta, cooperadora con un lenguaje confuso; en estado neurosensorial condicionado, reacción a luz en ambos ojos, sensorios restringidos en caso de la audición, olfato y vértigo.
7. Se nota en expansión afectiva, con una percepción corporal ajustada a su realidad, con actitud positiva aunque con una leve impugnación correspondiente a su ingreso a la unidad hospitalaria, de igual forma se muestra con un desliz relacionado a su trabajo.
8. FJC. Se alberga en casa de su hija, de ella se auxilia tanto económicamente, física y psicológicamente, califica satisfactoriamente la responsabilidad y trato que le han brindado sus familiares en general, en ocasiones se siente ineficaz pero tal sentimiento es omitido al percibir el vasto apoyo por sus hijos.
9. Hijos: sí. Autoexamen testicular: No Problemas de próstata: No Secreciones/hemorragias/lesione perineales: No Función reproductiva alterada, micción abundante
10. Mantiene un control frustrante en base a los cambios importantes que a lo largo de su vida se le han presentado, en caso de una situación o suceso emplea una percepción media de concepción; ante su padecimiento se muestra impotente, fastidiado, más sin embargo no tiene problema alguno de acuerdo a la hospitalización.
11. Se califica trivialmente creyente y seguidor de la religión católica impuesta por su historia familiar.
12. Dificultad respiratoria vinculada a la disminuida cantidad de aire que entra y sale de las vías respiratorias. Tos frecuente acompañada de expectoraciones debido a que los bronquios producen más mucosidad que en condiciones normales y esta mucosidad puede obstruirlos. Sibilancia relacionada con el daño motriz de vías respiratorias y pulmones causado por la pérdida de elasticidad de bronquios y alveolos, paredes de alveolos destruidas, paredes de bronquios gruesas e inflamadas Discapacidad, fatiga generalizada relacionada a la progresiva enfermedad crónica obstructiva.

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